本叢書的編寫成員是由衛(wèi)生管理領域長江學者方鵬騫教授領銜的研究團隊。該團隊成員長期從事于我國健康政策與管理的各領域研究,眾多成果為我國的衛(wèi)生事業(yè)改革提供了客觀依據(jù)和政策建議。
健康是人類的福祉,黨的十九大報告明確提出實施健康中國戰(zhàn)略。保險作為健康保障的核心籌資機制之一,在健康中國建設中發(fā)揮著極為重要的作用。從醫(yī)療保險邁向健康保險,是將健康領域的保險從以疾病治療為主的風險分擔轉向以健康結果為目的的健康風險分擔和健康維護、由被動的損失給付轉變?yōu)橹鲃拥娘L險干預和戰(zhàn)略購買、由對個體疾病的關注轉變?yōu)殛P注全人群的健康。
本書立足于從醫(yī)療保險邁向健康保險的重要性與緊迫性,基于健康保險體系建設中的關鍵點,分析當前健康保險的制度環(huán)境和社會環(huán)境,結合理論與實踐,探討現(xiàn)狀以及與實現(xiàn)健康保險之間存在的差距,剖析差距產(chǎn)生的原因,并結合我國國情,以維護健康為目標,提出從醫(yī)療保險邁向健康保險的具體路徑。
健康是人類的福祉。2005年世界衛(wèi)生組織參與國承諾實現(xiàn)全民健康覆蓋,提出為衛(wèi)生系統(tǒng)籌資實現(xiàn)全民健康覆蓋。2016年8月,習近平總書記在全國衛(wèi)生與健康大會上強調沒有全民健康就沒有全面小康。黨的十九大報告明確提出,實施健康中國戰(zhàn)略,完善國民健康政策,為人民群眾提供全方位全周期健康服務。中共中央、國務院頒布的《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》提出,把健康擺在優(yōu)先發(fā)展的戰(zhàn)略地位,將促進健康的理念融入公共政策制定、實施的全過程。健康中國建設成為國家發(fā)展戰(zhàn)略,并成為政策制定、落實及改革推進的重要指導方針。
保險作為健康保障的核心籌資機制之一,在健康中國建設中發(fā)揮著極為重要的作用。保險的功能表現(xiàn)為通過分擔疾病經(jīng)濟風險來防止因病致貧(返貧)的發(fā)生及促進社會的公平,通過有效的服務購買引導衛(wèi)生資源的合理配置和有效利用。經(jīng)過幾十年的發(fā)展,我國已經(jīng)建立起以基本醫(yī)療保險制度為核心的多層次醫(yī)療保障體系,95%以上的國民被基本醫(yī)療保險制度所覆蓋,基本醫(yī)療保險的籌資水平、保障程度、支付效率、經(jīng)辦管理能力等得到提升,在保障居民基本醫(yī)療服務需求、減輕居民疾病經(jīng)濟負擔方面發(fā)揮了巨大的作用,成績斐然。社會的發(fā)展、健康中國的建設,對基本醫(yī)療保險制度的改革與發(fā)展提出更高的要求。從醫(yī)療保險邁向健康保險,是將健康領域的保險從以疾病治療為主的風險分擔轉向以健康結果為目的的健康經(jīng)濟風險分擔和健康維護、由被動的損失給付轉變?yōu)橹鲃拥娘L險干預和戰(zhàn)略購買、由對個體疾病的關注轉變?yōu)殛P注全人群的健康。實現(xiàn)醫(yī)療保險向健康保險的轉型,是醫(yī)療保險發(fā)展的方向。因此,研究如何將醫(yī)療保險功能由疾病經(jīng)濟風險的分擔轉向健康經(jīng)濟風險的分擔、促進醫(yī)療保險向健康保險的轉型發(fā)展、更有效維護居民健康具有重要的現(xiàn)實意義。
本書立足于從醫(yī)療保險邁向健康保險的重要性與緊迫性,基于健康保險體系建設中的關鍵點進行分析。首先,分析當前健康保險的制度環(huán)境和社會環(huán)境,闡述建立健康保險的必要性與可行性,引出健康保險的理念,界定健康保險的內涵與目標,以公平、效率、價值醫(yī)療、整合等為理論基礎,初步提出健康保險的實現(xiàn)路徑、要素與維度。然后,從健康保險的治理、籌資、購買和服務包設計四個方面,結合理論與實踐,探討現(xiàn)狀與實現(xiàn)健康保險之間存在的差距,剖析差距產(chǎn)生的原因,并結合我國國情,以維護健康為目標,提出從醫(yī)療保險邁向健康保險的具體路徑。后,總結當前國內外醫(yī)療保險邁向健康保險的典型實踐,總結經(jīng)驗與問題,并提出建議與展望。
從醫(yī)療保險邁向健康保險,道雖遠行則將至。本書在來自華中科技大學、武漢大學、北京大學、湖北大學、南方醫(yī)科大學的專家和學者共同努力下完成,書中難免仍有不足之處,懇請讀者不吝賜教。
華中科技大學同濟醫(yī)學院教授、博士生導師,農(nóng)村衛(wèi)生發(fā)展研究中心主任,湖北省人文社科重點研究基地農(nóng)村健康服務研究中心副主任;國家衛(wèi)生和計劃生育委員會鄉(xiāng)村醫(yī)生簽約服務專家;國家自然科學基金項目負責人。研究領域:衛(wèi)生經(jīng)濟政策及醫(yī)療保障制度。
1第一章問題的提出
2第一節(jié)醫(yī)療保險制度發(fā)展的成就與挑戰(zhàn)
2一、基本醫(yī)療保險制度的發(fā)展歷程
7二、基本醫(yī)療保險制度發(fā)展的成就
10三、醫(yī)療保險制度發(fā)展面臨的問題與挑戰(zhàn)
13第二節(jié)建立健康保險制度的生態(tài)分析
13一、健康中國戰(zhàn)略營造了建立健康保險制度的政治氛圍
15二、醫(yī)學模式的轉變、人口老齡化與疾病譜變化需要醫(yī)療保險制度做出回應
16三、 經(jīng)濟增長為建立健康保險制度提供有力的經(jīng)濟保障
17四、互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療技術為疾病預防治療康復融為一體的保險服務提供技術支撐
18五、健康管理推動了健康保險的發(fā)展
19第三節(jié)從醫(yī)療保險到健康保險的理念升級
20一、由關注疾病治療風險轉為全生命周期的健康觀
22二、由被動的損失給付轉變?yōu)橹鲃拥娘L險干預
23三、由個體健康關注轉為人群健康關注
24四、服務供給由醫(yī)療機構拓展至更多健康相關部門
26第二章健康保險的內涵與框架
27第一節(jié)健康保險的內涵
27一、健康保險的界定
28二、相關概念辨析
31三、健康保險的目標
33第二節(jié)健康保險的基礎理論
34一、為何需要健康保險
36二、健康保險目標的理論
40三、健康保險供給的理論
48第三節(jié)健康保險的實現(xiàn)思路設計
48一、健康保險體系的框架性要素
50二、健康保險體系設計的主要思路
60第三章基于善治的健康保險治理
61第一節(jié)健康保險治理的理論基礎與目標
61一、健康保險治理的理論基礎
65二、健康保險治理的目標
70第二節(jié)我國現(xiàn)行醫(yī)療保險管理體制與機制
70一、我國醫(yī)療保險管理體制與機制的發(fā)展
77二、我國當前醫(yī)療保險管理存在的問題
82第三節(jié)健康保險治理的框架設計
83一、健康保險治理的主體框架
87二、健康保險治理的工具選擇
89三、健康保險治理的核心機制與支撐體系
99第四章基于全民健康覆蓋的健康保險籌資
100第一節(jié)全民健康覆蓋對健康保險籌資的要求101一、全民健康覆蓋要求不斷擴大健康保險籌資的覆蓋人群
101二、全民健康覆蓋要求不斷擴大健康保險覆蓋的服務內涵
102三、全民健康覆蓋要求不斷提高人民的保障水平
103第二節(jié)我國基本醫(yī)療保險籌資模式及存在的問題
103一、基本醫(yī)療保險籌資模式
106二、基本醫(yī)療保險籌資模式存在的問題
108第三節(jié)健康保險籌資設計和展望
108一、健康保險籌資設計
109二、健康保險籌資展望
116第五章價值導向的健康保險戰(zhàn)略性購買
117第一節(jié)價值導向的健康保險戰(zhàn)略性購買的目標及理論基礎
117一、價值導向的健康保險戰(zhàn)略性購買的目標
120二、價值導向的健康保險戰(zhàn)略性購買的理論依據(jù)
126第二節(jié)醫(yī)療保險服務購買的發(fā)展現(xiàn)狀
126一、購買方式
134二、購買內容
135三、支付方式
139第三節(jié)價值導向的健康保險戰(zhàn)略性購買的優(yōu)化設計
140一、價值導向的健康保險戰(zhàn)略性購買的基本原則
141二、價值導向的健康保險戰(zhàn)略性購買優(yōu)化設計思路
155第六章引領健康價值共創(chuàng)的健康保險服務包設計
156第一節(jié)健康保險服務包設計的目標與理論基礎
156一、健康保險服務包設計的目標
157二、健康保險服務包設計的理論基礎
162第二節(jié)我國基本醫(yī)療保險服務包設計特點及存在的問題162一、我國基本醫(yī)療保險服務包的發(fā)展趨勢及特點
165二、當前醫(yī)療保險服務包設計存在的問題
167第三節(jié)基于價值共創(chuàng)的健康保險服務包設計
168一、基于價值共創(chuàng)的健康保險需方補償設計的原則
170二、基于價值共創(chuàng)的健康保險服務包設計思路
179第七章健康保險發(fā)展的國際實踐與啟示
180第一節(jié)國際健康保險實踐
180一、構建現(xiàn)代化健康保險治理體系
182二、拓展健康保險覆蓋范圍
187三、服務提供體系與籌資體系整合
189四、基于價值的健康保險支付
193五、關注重點人群
194六、家庭共享的醫(yī)療保險償付
196第二節(jié)國際經(jīng)驗對我國的啟示
196一、健康保險治理模式的優(yōu)化能促進醫(yī)療服務供方主動
維護健康
197二、健康保險應以維護健康價值為基本理念
198三、健康保險的支付范圍應覆蓋生命全周期
199四、以價值為導向的支付方式是國際趨勢
200五、健康保險的籌資與償付強調權責對等與共建共享
201六、健康保險的實現(xiàn)須與其他衛(wèi)生改革協(xié)同推進
204第八章中國健康保險改革的探索與展望
205第一節(jié)中國健康保險改革背景
205一、醫(yī)療保險改革的推進現(xiàn)狀及反思
207二、健康理念在醫(yī)療保險改革中的發(fā)展209第二節(jié)新醫(yī)改推進中健康保險的探索
209一、改革醫(yī)療保險治理模式,為醫(yī)療保險向健康保險轉型奠定行政基礎
212二、整合醫(yī)療保險支付體系與衛(wèi)生服務體系,促使醫(yī)療機構實現(xiàn)健康維護功能
224三、完善以健康結果為重點的服務提供模式,輔助醫(yī)療保險向健康保險轉型
229第三節(jié)從醫(yī)療保險邁向健康保險的展望
229一、從醫(yī)療保險邁向健康保險的現(xiàn)實環(huán)境
231二、從醫(yī)療保險邁向健康保險的路徑
235三、從醫(yī)療保險邁向健康保險的關鍵問題思考