前言 賦予拒絕以生命
洛朗·莫拉斯（Laurent Morasz）
賦予拒絕以生命。這無疑是面對厭食癥問題時要接受的挑戰(zhàn)。我們要從一種十分矛盾的定位出發(fā)尋找治療聯(lián)系中的生命跡象。事實上，作為心理學從業(yè)人士，我們能夠提供的首先是我們建立聯(lián)系、催化和陪同象征化過程的能力，雖然這些病人看上去不愿意接受象征化。然而，這種復雜的病理正是通過攻擊聯(lián)系來表現(xiàn)的。首先是通過對肉體的逐步摧殘來攻擊身體和精神之間的聯(lián)系，肉體會馬上顯現(xiàn)出一種莫名痛苦帶來的傷痕。然后通過厭食癥造成的普遍回避障礙來攻擊厭食癥患者和他人之間的聯(lián)系。反思能力中，考慮別人想法的嚴重變質(zhì)讓病人的心理失去了繼發(fā)性和象征化特征。


所以，我們向病人提出的聯(lián)系治療建議中所存在的驚人矛盾就位于這個地方。其實，我們能提供給病人和自己的是建立聯(lián)系的專業(yè)能力，雖然這聯(lián)系正是厭食癥想要通過區(qū)分、否認以及擾亂食物關(guān)系所質(zhì)疑的對象。如何走出這第一個困境？如何在面對身體、內(nèi)在心理生活和對他人接受度的三重暴力時找到生命？


答案可能首先來自我們理解（開始討論）厭食問題的方式。對厭食癥最傳統(tǒng)的理解是將它看作基于死亡沖動影響的普遍脫節(jié)。從這一觀點出發(fā)的治療會傾向于反抗這種沖動造成的影響，會很快進入一種致命的力量關(guān)系，就像它想要努力牽制的對象一樣。事實上，過多地將厭食行為用摧毀、受虐和精神病來解釋會讓我們陷入反移情中，在這類情況中，思考有時會為了順應(yīng)反行動逐步消失。這種反射的操作機制是厭食癥治療中的主要暗礁。在最樂觀情況下，它不起任何作用或促進持久性。在最糟的情況下，它會將病人通過癥狀理解的主觀性萌芽扼殺在搖籃里。這一點讓我們看到另一種思考和體會厭食癥的方法：將它置于一個矛盾運動之上，但至少是真實、可以自我維持的。


事實上，在這個表面摧毀性的行為后隱藏了奇妙的生命爆發(fā)力，即一個女性青少年拒絕類同的生命力，因為她所依賴的系統(tǒng)平衡會在類同中將她封閉。在拒絕進食的極端抗議后隱藏著奇妙的主觀性斗爭，或者是拒絕無主觀性的斗爭，拒絕成為被貪婪口欲控制的生物，拒絕由此導致的心理死亡，包括自己的和別人的。其實，為了維持一種與母親關(guān)系為主的聯(lián)系，厭食癥患者會漸漸在心理上失去自我，但同時她們又拒絕這種聯(lián)系。我們看到為了維持聯(lián)系的自我喪失，這個喪失的自我為了微弱的生存慢慢消失。不要忘記，這些青少年會首先通過攻擊生命來逃避死亡。


這種概念落差比表面看起來更重要，它讓我們觀察到厭食癥患者的拒絕，不再將它看作死亡沖動的爆發(fā)，而是看作自我維持運動的矛盾表達。事實上，它決定了我們的治療態(tài)度。它指引我們，不再是通向反抗摧毀性的斗爭，而是通往拒絕主觀性的臨床治療，讓我們作為治療者在病人身上找到生命并維系它。治療者遇到的是一個沖動的生命，這個生命（她）只有在治療聯(lián)系中找到由我們化身的生動和會思考的他人，才能避免走向死亡。


第二個困難出現(xiàn)了。治療者在面對厭食癥混亂時要怎樣保持自我？即如何至少在心理上存活，如果無法做到生機勃勃的話。當然，在這個問題上沒有任何普遍化和系統(tǒng)化的答案。因為首要關(guān)鍵在于一個一無所知的治療者和一個不知為何自己生病的病人之間的相遇。這種相遇很大程度上依賴于我們自動清空的能力，找到或重新找到厭食癥患者在我們相遇時所處的位置，這個位置在她求助于我們卻有時無法忍受我們的矛盾范圍內(nèi)。所以，治療聯(lián)系只是厭食聯(lián)系。在這一聯(lián)系中，病人在長時間考察我們后才會精打細算地慢慢消費我們，或者有時是貪婪的暴食行為，后者往往出現(xiàn)在一種關(guān)系否決后，這種否決將我們從之前的友善客體轉(zhuǎn)換成部分邪惡的客體。與厭食癥患者相遇，就是與厭食癥相遇。就是作為治療者去體會不協(xié)調(diào)初期聯(lián)系中的變遷。在爆發(fā)的口欲混亂和自我防御的肛欲吝嗇之間左右為難。如果不是通過采取一種過渡的心理靈活態(tài)度，要怎么順其自然，怎么出其不意呢？但描述心理靈活要比實施心理靈活簡單很多，因為內(nèi)心世界與厭食癥現(xiàn)實的開辟會觸動我們的內(nèi)攝性認同和對抑郁發(fā)作的接納。對女性青少年新生欲望的接受有時會讓我們陷入非常困難的情況，這種情況往往產(chǎn)生于投射認同，也就是讓我們在心理水平上分享她們在偏生理水平上感受到的痛苦。


厭食癥的臨床治療也是主觀行為的臨床治療，這種主觀行為與我們功能性區(qū)分的良好使用息息相關(guān)，我們必須在限制功能性區(qū)分的同時接受它因為它是無法回避的。這正是柯萊特·孔布建議方法中的一個可貴之處。在這本書中，她向我們展示了一種完全不同的隔離治療方式，突出不同治療者（醫(yī)生、心理醫(yī)生、營養(yǎng)師……）之間的治療互補性。這些治療者必須在聯(lián)系足夠穩(wěn)固的情況下才能被區(qū)分，在區(qū)分足夠明顯的情況下針對病人的多樣化治療才不會在之后成為一個整體的詭計。


從這個層面上，這本書與多本最近出版的理論著作有一個共同點，它們的出版目的相同，每本書都以獨特的視角、各自的方式解釋了厭食問題。貝爾納·布魯塞特Bernard Brusset，法國精神病醫(yī)生、精神分析學家。用《神經(jīng)性厭食癥精神病理學》（Psychopathologie de l�餫norexie mentale）一書為我們打開了這扇大門，這是一本關(guān)于神經(jīng)性厭食癥精神分析和臨床治療的參考文獻，突出了這些行為中的癮癖面。然后，莫里斯·高克斯（Maurice Corcos）在《缺失的身體》（Corps absent）一書中用述情障礙的途徑帶我們進入了厭食機制的內(nèi)部變遷。在這些作品的交叉處缺少了一本討論面對厭食癥治療態(tài)度問題的書籍。這本書可以見證陪同以及精神分析想法的困難和珍貴，尤其是這種精神分析想法結(jié)合了針對如此特殊病理的身體控制實踐�？氯R特·孔布的著作就是這樣一本書，她與我們分享了自己作為里昂醫(yī)院內(nèi)分泌協(xié)會精神分析師她是由M. Pugeat教授任命的協(xié)調(diào)醫(yī)生，專門協(xié)調(diào)神經(jīng)性厭食癥治療中各種方法關(guān)系。的長期工作經(jīng)驗。在尋找隱藏在拒絕后的生命部分的過程中，她將拒絕呈現(xiàn)在我們眼前。


在第一部分中，她會和我們一起將厭食癥定位在身體和精神的十字路口，并通過獨特的比喻用混亂來表示厭食癥患者在住院階段的自我感受和給他人的感受。在混亂這一古老神話的幫助下，我們會明白隔離所能產(chǎn)生的生命構(gòu)造和繁衍意義，因為在這一病理中存在許多康復欲望的天然障礙，那么隔離就顯得尤其重要。實際上，長期營養(yǎng)不良、壓力以及生物鐘紊亂導致的激素失調(diào)所造成的絕食癖加劇了病人身上的聯(lián)系障礙。但首先這些程序都是防御程序。在無情拒絕的動力下，它們首先絕望地試著遏制生理痛苦，然后是心理痛苦，后者很大程度上與完全被重新激活的早期情緒焦慮相關(guān)，它來自對初期母親聯(lián)系或多或少的抵觸，處于新生性欲表達中的青少年身體總會刺激這種聯(lián)系。所有的治愈都必須經(jīng)過兩個階段，因為厭食癥是雙重疾病。首先是由絕食造成的癮癖，然后是聯(lián)系的痛苦，這正說明了這些病理所有解決方法的身心兩極性。


面對混亂的威力，治療就必須成為互補治療中的混亂組織者，只有互補治療才能促進、修補細微的落差并讓它們工作，這些落差見證了似乎正在固定的癥狀中心顯露出的主觀性。與日新月異的環(huán)境相反，我們使用這種小成本臨床治療擺脫可能成為治療障礙的內(nèi)攝性認同。


然后我們將在第二部分中看到最佳的治療空間必須是能夠認識自我的聯(lián)系空間。為了使可能的治療經(jīng)歷更生動，柯萊特·孔布將帶我們探索在厭食癥治療中通常會產(chǎn)生的不同治療態(tài)度。她避免了極端的嘗試，在尊重病人保留對生命所需的一定控制的基礎(chǔ)上，帶我們發(fā)現(xiàn)一種過渡演化的資源，在緩慢關(guān)系協(xié)調(diào)重建的基礎(chǔ)上促進并陪同心理治療聯(lián)系的建立。通過研究作者認真描述的節(jié)奏、拒絕、接受、差距、落差和重復，在專業(yè)心理醫(yī)生和不同領(lǐng)域醫(yī)生治療合作的靈活性和補充性幫助下產(chǎn)生的一些游戲會讓這個聯(lián)系空間成為包容的蠶繭，成為重生和我構(gòu)建的空間。


通過讓病人逐步意識到某種內(nèi)在性，幫助病人發(fā)現(xiàn)或重新發(fā)現(xiàn)自我的方法是對生物的精神分析傾聽。精神分析治療的身心定位為作者提出的治療方法帶來了創(chuàng)新。是這種對身體的特殊傾聽，讓痛苦能夠用詞語表達，讓營養(yǎng)康復中的要素象征性地共鳴。思考的趣味、做夢的趣味以及交流的趣味來自與某種味道的重新接觸，這是同時增強的食物味道、話語味道以及生活暫停的味道。這本書的第二部分讓我們完全進入了溫尼科特的里外、我與非我、現(xiàn)實與幻想的游戲空間。但當生命重生、一種更加健康的性欲生活開始顯現(xiàn)、出院時間臨近時，病人在不再掩飾的害怕和焦急中開始被許可外出，現(xiàn)在病人必須面對沉重孤單和痛苦現(xiàn)實，而不再讓癥狀成為自己真正的朋友。


第三部分的主題是厭食癥治療后的內(nèi)容。的確，住院只能治療疾病的一部分，即身心癮癖的錯雜疾病。住院的第二階段是逐步幫助病人做好準備從而可以不求助于厭食防御機制，回到必須面對的環(huán)境中。所以必須懂得等待，因為我們不能忘記就算我們幫助了很多病人戰(zhàn)勝身體疾病，但我們往往無法真正明白主觀活動，因為它每次都以不同的方式將病人拖進這個混亂中。治療這一疾病的重點在于耐心和謙虛，因為我們無法對這種疾病做出單一的歸類和理解。同時也必須給病人時間，讓她們生活、自我發(fā)現(xiàn)，有時自我遺忘、跌倒，甚至在出院后一切正常前因為欲望而非需求的又一次自我迷失。因為在出院后，多多少少對身體的致命控制有所中止。我們的病人就能在食物或其他領(lǐng)域溫和的控制練習中找到某種根本的建設(shè)性的平衡。這也充分說明了這些女性青少年的故事不會停留在厭食癥狀上。這是為什么她們之后返回要求進行另一種心理治療聯(lián)系的原因，尤其是在隱約可見的早期母親問題重新激活的特殊象征時刻。鑒于生育期引起的大量沖動，在這些病人的生育期我們可以進行心理治療工作從而在多年后來理解厭食癥狀所掩蓋的關(guān)鍵。這是一個真正的治療第二階段，病人決定放棄厭食方案以不同方式來解決沖動爆發(fā)，這次的主動權(quán)在病人，她求醫(yī)的原因和上次住院治療的原因是完全不同的。這次不同的要求與另一個人直接相關(guān)，即精神分析師。這一次治療將在一個更坦誠的框架下進行，不再以身體為主，目的在于尋找更加被動主觀化和主動主觀化的話語�？祻偷牡诙�階段要在私密空間里進行。但這就涉及另外的故事了……導言治療厭食癥：可逆的轉(zhuǎn)換過程導言治療厭食癥：可逆的轉(zhuǎn)換過程
治療、口部和內(nèi)在


悉心傾聽能帶來一座思維建筑
悉心照料（avoir soin de）的概念從12世紀到17世紀有了很大的變化。從17世紀開始它才有了醫(yī)學意義。我們在這場討論的開端豐富對這個概念的認識是非常有意義的。在發(fā)明羅馬教堂的時期，avoir soin指的是帶來，把某物提供給某人。我們想要提供一座類似羅馬教堂的穩(wěn)定生動的思維建筑，以適應(yīng)每個求診病人厭食癥治療的要求，讓每個人都心生治愈的念頭并向著它前進。在這念頭最初閃爍光亮的指引下，如何向病人提供她所要求的、對當下情況獨有的切入點？要在哪里產(chǎn)生治愈的欲望呢？找出轉(zhuǎn)變中的感覺圖像我將舉兩個圖像的例子，治療的需要和要求從此開始出現(xiàn)。傾聽能在一種不定型的轉(zhuǎn)變感覺中找到產(chǎn)生圖像的內(nèi)容。圖像從內(nèi)在幻想、夢境或者回憶中產(chǎn)生。在有望治愈與他人關(guān)系中的困難時，圖像指出內(nèi)在經(jīng)歷中特有的內(nèi)容。對艾斯特（Esther）而言，障礙的形態(tài)（擴大的感覺）在對夢境的描述中是有意義的。對亞森特（Hyacinthe）來講，記憶的描述成了強烈感覺到來的屏幕，讓她擺脫麻木，內(nèi)在中心鼓勵她走向他人。


艾斯特和亞森特都有三十多歲。我們發(fā)現(xiàn)艾斯特限制性厭食時，她正處于分析治療中，此前厭食從沒有被診斷出；她在強烈的愿望下無意識地拒絕進食。亞森特每個月進行持續(xù)三天的療程，在這三天內(nèi)進行一系列的問診。她的治療在于雙重傾聽，生理傾聽以及當前感知與身體記憶的心理傾聽。在每日漸進的治愈中，她學習由我發(fā)起的傾聽，一點一滴消化這種傾聽，厭食的發(fā)作和嘔吐現(xiàn)象漸漸變少，一種從未有過的身體感知出現(xiàn)了。


我觀察到有東西拖累我、阻礙我前進。白天一切都很平靜，夜晚更加平靜，這時我開始感覺到一個底部，我內(nèi)在有某種東西覆蓋著底部（fond），一塊地板，一個基座，我在此之上生存�；�底在這里真正地開始，我無法忍受自己內(nèi)在的這種存在，無法穩(wěn)固自己的腳步；更糟的是，我可能向它進攻。我肯定感到被遺棄了。馬上我感到在體內(nèi)培育著一種起源的內(nèi)在區(qū)域，存在從此開始，我感到羞恥并對過度治療、熱情和尋找平靜感到內(nèi)疚。我應(yīng)該如何把這一刻當做有把手的托盤并用手把這托盤拿起呢？也就是從四周將它拿起，而不是它來支撐我。您有計謀、建議、音調(diào)變化或繩子提供給我嗎，讓我可以下降到自己內(nèi)在的這個時刻？


亞森特已經(jīng)嘗試過好幾次心理或營養(yǎng)治療，卻仍然無法擺脫造成自己消瘦的行為，她的消瘦程度有時驚人有時處于可以接受范圍。以下是亞森特的回憶。一直追溯到她3歲時。這是最初間隔性治療問診的記憶，象征了她在身心傾聽中經(jīng)歷的治療關(guān)系，其中典型的身心傾聽包括營養(yǎng)和心理治療兩方面。在描述了對最后幾次問診效果以及回答了關(guān)于未來改變的提問后，她產(chǎn)生了以下的回憶。她會擺脫那天早上不確定的感覺嗎？她暫時感覺到更像是自己拿著底座，而不是底座支撐著自己？


當?shù)撞坑兴�不同時，我要如何面對這有罪的痛苦？我在講述什么？這難道不是區(qū)別于其他痛苦的憂傷嗎？我重新看到一張照片，我很小，在一場家庭聚會中。我想要拿一個很大的銀色托盤，托盤上有五十多杯汽水，有黑色的、黃色的和透明的。照片上只能看到我像球一樣的頭，上面有卷曲的頭發(fā)，為了身體能夠支撐托盤的重量我的手臂撐到了極端。就是這樣，托盤出現(xiàn)了。一個姑姑的丈夫扶著我，他幫助我，他在把手上比我端得更多。這樣我才能托著所有杯子，一直走到大家的中間，供他們喝。他沒有嘲笑我，但我做的卻是需要大力氣的，是我那個年紀所沒有的。他沒有訓斥我，讓我回到孩子的位置上。相反的，他決定我可以把托盤拿到中間而不必走一圈讓人們輪流選擇，因為太沉了。他上了年紀，頭發(fā)花白，我以為都是自己拿著托盤，我前進著就像是人們讓我完成一項壯舉一般。在底部驚慌的時刻，我卻有意識地想起這個故事。


為了讓自我（moi）能夠包容來自底部的任何表達，包括恐慌，相比精神分析，在這種間隔性問診的情況里，我會回答得更直接。對一個女性心理醫(yī)生的依賴是否能夠組織或者改變病人的不安全感，讓她可以中斷關(guān)系或者抓緊自我呢？我跟她說：我們一起做的這一切是為了讓你和他人接觸，就像記憶中這個和我年紀相仿的男人。他在你的童年和你一起端著盤子，此刻我就是這個和你一起端著盤子的人，現(xiàn)在這個你包括那個心底年幼的你以及長大的你。年幼的和長大的你在記憶中的這個地點相聚，它與今天有著相同的象征意義。


當我們利用精神分析法發(fā)現(xiàn)艾斯特有進食困難，她向我們講述了當時自己的夢境：
這是一座類似我童年和青少年時居住的房子，但又有自己的特色。我正在設(shè)計一級從房間樓層延展出去的樓梯。但是，夢境中房子周圍的院子太小無法放下樓梯。樓梯伸展到了鄰居家。在樓上的房間和樓下方形院子之間沒有地方可以放得下這座梯子。在分析中，我聽了這個夢境，她沒有進行聯(lián)想，我也沒有進行解釋；它生動的獨創(chuàng)性已經(jīng)顯示了價值并賦予自身意義。很久以后我們又多次談?wù)撨@個夢境，根據(jù)每次問診進度，都有一些聯(lián)系出現(xiàn)來補充它的意義使它完整。治療和痛苦治療、照料（soin）一詞來源于12世紀兩個中世紀詞的結(jié)合。一個來自外省，sonh即悲傷（悉心照料某事的意思即對某事感到悲傷）；一個來自法蘭克語，sunja（對自己體內(nèi)有所不安）。Sunja意味占據(jù)心靈的想法，在法語中生成了兩個詞，治療（soin）和煩惱（souci）。悲傷和煩惱在語義上相似，如為某人悲傷和因某人產(chǎn)生悲傷等表達，某人即需要治療、照料、同情并是正在受苦的對象。通過前綴bi，治療和煩惱加倍了：bisunnia。


一次又一次，治療增強了。實際上，厭食癥的治療對于治療者以及周圍人、父母、朋友和兄弟姐妹都是一樣痛苦的。因為需要在各種負面情緒中（什么都做不了，任何幫助她的嘗試都是白費）經(jīng)歷考驗建立信任。沒有病人的愿望，沒有與她的眼神交流，一切都是不可能的。通過參與和交流，我們可以創(chuàng)造傾聽，因為通過一個細節(jié)、一個場景或內(nèi)心一個轉(zhuǎn)瞬即逝的狀態(tài)，我們發(fā)現(xiàn)一個圖像，它緊緊把握著治愈欲望問題我在談?wù)撌裁础?br />

這是一個頑固的煩惱，我們必須要監(jiān)視著疾病黑夜的地方，那里就是治愈的黎明，白天的前奏。讓我們來看一下治療加倍的詞根。在中世紀的語言中，bisunja演變成了bisongne，即sonh和sunja加上bi后發(fā)音的濃縮。Bisongne變成了besogne（活計、苦差）。從這個詞里也產(chǎn)生了besoin（需要）一詞。一次加倍的治療，一個需要，一件苦差……這三個詞聽起來相似。它們的疊合加深了我們的直覺，被口阻礙的病人只有抓緊傾聽的繩索，只有我們不贊同這種疾病的壞名聲（壞名聲成了否認治療困難的借口），才能通過治療重新找到健康。堅持會帶來成果；疾病不能簡單地被治愈，所以不能被治愈是一種錯誤的觀點，是我們這個時代急迫、不看重長期結(jié)果的信號。治愈不能在一天內(nèi)完成，就像一棵樹無法一天內(nèi)長成一樣。


需要治愈？必須要有耐心，治愈需要時間。治療聯(lián)系初期的形成和成長是不可見的。要有勇氣、靈活地認真工作，治療者不能僵化，至少不能比病人更僵化。我又犯病了，我嘔吐了，但我已經(jīng)有三個月沒有發(fā)作了，您會放棄我嗎？利茲（Lise）對我說。在最困難的時候，我們雙方都要有失望的準備。我回答道。厭食癥的長期治療有時候是艱難、累人的。病人們感到有抓住他人傾聽意愿的急切需求。巧妙和堅定都會一一起作用。


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