《國醫(yī)大師臨床研究》叢書序
前言
第一部分學(xué)術(shù)思想篇
脾胃病學(xué)術(shù)思想（3）
內(nèi)傷雜病學(xué)術(shù)思想（10）
第二部分醫(yī)論篇
陰陽五行學(xué)說為祖國醫(yī)學(xué)奠定了理論基礎(chǔ)（15）
象和辨證思維是中醫(yī)診治疾病的核心（19）
用中醫(yī)理論診治炎癥（22）
損陰傷正是溫病的主要病理（24）
對黃疸的認(rèn)識和證治（28）
對臌脹病的證治體會（31）
慢性膽囊炎的證治（33）
泄瀉的證治（34）
咳嗽的證治（35）
急、慢性鼻炎的治法（38）
泌尿系結(jié)石證治（39）
婦女乳腺囊性增生病的證治（40）
腎盂腎炎的證治（41）
功能性子宮出血的證治（42）
疏肝理氣，脾和胃，清利咽喉法治梅核氣（慢性咽炎）（43）
健脾通陽利水法治療肥胖（44）
對老年病的證治（46）
中醫(yī)治病貴在保護元氣（48）
中醫(yī)治未病是醫(yī)學(xué)發(fā)展的方向（51）
對我國醫(yī)學(xué)發(fā)展的設(shè)想（57）
和諧是中醫(yī)學(xué)理論之核心（59）
臨證用藥心得要注意四問題（61）
對治療氣血的幾點認(rèn)識（64）
第三部分醫(yī)案篇
臨證驗案（67）
一、感冒（67）二、咳嗽（68）三、喘證（71）四、哮證（73）五、懸飲（75）
六、肺積（76）七、心悸（77）八、胸痹（79）九、中風(fēng)（83）十、眩暈（86）
十一、頭痛（90）十二、肝風(fēng)證（93）十三、腦內(nèi)傷（94）十四、胃痛（95）
十五、胃痞（109）十六、嘔吐（114）十七、嘈雜（115）十八、納差（119）
十九、口干（120）二十、腹痛（121）二十一、噎膈（124）二十二、口味異常（125）
二十三、泄瀉（126）二十四、痢疾（131）二十五、便秘（132）二十六、腸癰（134）
二十七、脅痛（136）二十八、積聚（139）二十九、臌脹（142）三十、水腫（144）
三十一、淋證（150）三十二、癃閉（151）三十三、多尿證（153）
三十四、陰囊潮濕（154）三十五、子癰（154）三十六、內(nèi)傷發(fā)熱（155）
三十七、臟躁（159）三十八、抑郁癥（162）三十九、梅核氣（165）四十、肌衄（167）
四十一、鼻衄（172）四十二、虛勞（173）四十三、痹證（174）四十四、痿證（181）四十五、閉經(jīng)（183）四十六、痛經(jīng)（184）四十七、經(jīng)期延長（186）
四十八、月經(jīng)過多（187）四十九、閉經(jīng)（188）五十、缺乳（189）五十一、乳癖（189）
五十二、肝著（190）五十三、蛇丹痛（191）五十四、脫發(fā)（192）五十五、濕疹（194）
五十六、風(fēng)疹（195）五十七、口瘡（197）五十八、痤瘡（198）五十九、唇風(fēng)（199）
典型病案（附李老點評）（201）
案1胃痛·楊案（201）
案2胃痛·王案（202）
案3胃痛·蘇案（204）
案4胃痞·張案（207）
案5胃痞·王案（209）
案6胃痞·胡案（211）
案7泄瀉·劉案（213）
案8泄瀉·安案（215）
案9痢疾·鐘案（217）
案10脅痛·賀案（219）
案11黃疸·黃案（221）
案12咳嗽·鄧案（225）
案13喘證、肺癆·張案（226）
案14心悸·權(quán)案（228）
案15中風(fēng)·張案（230）
案16眩暈·馬案（232）
案17胸痹·孫案（236）
案18臟躁·趙案（238）
案19梅核氣·李案（239）
案20耳鳴·辛案（241）
案21水腫·韓案（243）
案22痹證·劉案（245）
案23血痹·郭案（247）
案24鼻淵·王案（249）
案25崩漏·韓案（251）
案26痛經(jīng)·賈案（253）
案27經(jīng)亂·趙案（255）
案28閉經(jīng)·陳案（257）
案29乳癖·應(yīng)案（259）
案30乳癖·王案（261）
疑難危重或罕見疾病病案（265）
案1昏迷、黃疸、臌脹·李案（265）
案2昏迷、黃疸·李某母親案（266）
案3痿證·孟案（267）
案4頑固型頭痛·周案（268）
案5、6食管燒傷·劉兩案（269）
案7腦外傷·李案（270）
案8、9疰夏·王案、張案（271）
案10昏迷·楊案（273）
附篇
科研創(chuàng)新（277）
五十余載教育概況——教學(xué)相長，桃李芬芳（279）
第一部分學(xué)術(shù)思想篇 李振華臨證經(jīng)驗集
脾胃病學(xué)術(shù)思想
脾胃病
數(shù)十年來，通過臨床實踐體會，特別對脾胃學(xué)說的精細(xì)研究，越來越感覺脾胃對人體生命的重要性。在《內(nèi)經(jīng)》即有詳細(xì)的對脾胃的論述，如《素問·靈蘭秘典論》：“脾胃者，倉廩之官，五味出焉。”《素問·玉機真臟論》：“脾為孤臟，中央土以灌四旁�！薄端貑枴へ收摗罚骸捌⒅鳛槲感衅浣蛞赫咭病�。脾主運化水谷之精微，脾主升清，化生氣血，營養(yǎng)全身。胃主降濁，胃氣下降，食物得以下行，升降正常濁氣才能排泄，腑氣才能通利，升降得宜，才能維持人體生命營養(yǎng)之需要。故后世歷代醫(yī)家將脾胃作為氣血生化之源，后天元氣之本。醫(yī)圣張仲景在《傷寒雜病論》說：“脾旺四季不受邪”。金元四大家之一的李東垣在《脾胃論》中載：“內(nèi)傷脾胃，百病由生�！庇终f：“善治病者，唯在調(diào)理脾胃�！崩罾贤ㄟ^多年臨床實踐，不僅充分認(rèn)識到脾胃對人體生命的重要性。在實踐中并逐步掌握脾胃病的病理特點和治療規(guī)律。提出以下脾胃病的學(xué)術(shù)思想。
1.脾本虛證，無實證，胃多實證，脾虛為氣虛，甚至陽虛無陰虛，胃有陰虛證
《內(nèi)經(jīng)》對脾胃均有虛、實的記載，如《素問·太陰陽明論》提出：“陽道實，陰道虛”。《靈樞·本神論》：“脾氣虛，則四肢不用，五臟不安�！薄秲�(nèi)經(jīng)》對脾胃虛、實證雖有記載，不僅癥狀缺乏，更無方藥。
后世有的醫(yī)家遵《內(nèi)經(jīng)》之旨，曾有提出脾虛多實少之說。如王叔和曰：“脾氣盛則夢歌樂體重，手足不舉�！睆堅卦疲骸捌崉t時夢筑墻垣蓋層，盛則夢歌樂，虛則夢飲食不足�！闭{(diào)治之法則依“脾虛以甘草、大棗之類補之；實則以枳殼瀉之�！崩罾贤ㄟ^多年臨床實踐觀察，歷代醫(yī)家不僅缺乏脾實證的記載，既無瀉脾之法，更無伐脾之方，亦無攻脾之藥。雖有論“脾實”之理但不明，立瀉脾之理而不徹，所設(shè)健脾之方，實則疏肝瀉胃也。近代個別醫(yī)家亦有論脾實之說，認(rèn)為“濕熱蘊結(jié)”即為脾實。豈不知濕熱蘊結(jié)之源，本于脾虛，脾失健運則生濕，濕為有形之物，易阻滯氣機，氣有余則生熱，故濕熱蘊結(jié)證李老認(rèn)為此為本虛標(biāo)實證。本虛源于脾虛，濕熱源于濕阻氣機。故此證為虛實交錯，虛中之實證，非脾實之證。亦有人提出瀉脾實之藥，如山藥、蓮子、白扁豆等。也有提出瀉脾之藥如石斛、麥冬、白芍等。李老認(rèn)為，脾喜燥而惡濕，山藥、蓮子、白扁豆等皆為甘平淡滲利濕之品，皆有助于脾氣虛之病理，豈能瀉脾實？麥冬、石斛、白芍之類其性味甘涼酸，具有清熱養(yǎng)胃陰的作用，豈能伐脾？李老根據(jù)多年臨床實踐觀察，創(chuàng)新性的提出，脾本虛證，無實證之論點。
“脾為胃行其津液者也”，其運化食物精微之功能則賴于脾氣，甚則脾陽。如脾失健運，飲食入胃，則不能及時和降，食物停留在胃，故胃多實證。其他如肝氣郁滯橫逆于胃，使胃氣不能下降；或暴飲暴食；或嗜酒肥甘；或久病胃氣虛弱等均可導(dǎo)致胃腐熟無力，食物停滯在胃。故李老提出胃多實證，胃不能及時的腐熟下降，可因?qū)嵍缕馓�。脾失健運，也可因虛而致胃實。
脾為太陰之至陰，時刻在運化一日三餐之營養(yǎng)物質(zhì)。脾主中焦，其運化營養(yǎng)物質(zhì)到各個臟腑肌肉以及諸肢百骸，其運化之功能，全賴于脾氣（陽）。如胃實因?qū)嵍缕⑻�，或思慮過度，日久傷脾，或饑飽勞倦，或用藥失誤，過服寒涼等均可傷脾氣甚則脾陽。故脾氣（陽）虛證臨床則獨見。由于脾為太陰之至陰，喜燥而惡濕。其運化水谷之精微依靠脾氣、脾陽。燥為陽，濕屬陰，其喜燥而惡濕，可見其陽常不足，濕（陰）常有余，而無陰虛�！端貑枴ぶ琳嬉笳摗分械牟C十九條說：“諸濕腫滿，皆屬于脾”又說明眾多濕盛中滿之癥，皆有脾氣不足，健運失常，濕盛淤積而為病。李老經(jīng)多年臨床實踐，亦未見脾陰虛之論述和有效藥物記載。更未見脾陰虛之病證。故李老提出脾本虛證，無實證，胃多實證，脾虛為氣虛，甚至陽虛無陰虛，胃有陰虛證。
2.肝脾胃相關(guān)，治脾胃必須聯(lián)系肝
李老認(rèn)為，人是有機的整體，脾胃與其他臟腑相互依存，相互制約，有機的平衡以維持生生之機。尤其五臟六腑皆稟受脾胃之營養(yǎng)運化，而發(fā)揮其生理作用。因而脾胃的病變必然影響其他臟腑，其他臟腑陰陽之失調(diào)也必然影響脾胃。正如李東垣所說：“脾胃虛則五臟六腑、十二經(jīng)、十五絡(luò)、四肢皆不得營運之氣而百病生焉�！绷硪环矫妫渌K病變亦可波及脾胃。而在諸臟腑中，肝臟與脾胃的關(guān)系更為密切。肝為陽臟，體陰而用陽，其功能主疏泄條達，肝疏泄條達正常，脾土才能正常運化而不致壅滯。如情志傷肝，肝郁氣滯，失其疏泄條達，橫逆脾胃可導(dǎo)致脾胃升降失常，即所謂木郁克土；如飲食損傷脾胃；或久病脾胃虛弱，濕阻中焦，肝氣失其正常的疏泄條達，均可導(dǎo)致肝脾失調(diào)或肝胃不和，即土壅木郁。故二臟中任何一臟有所偏盛或偏衰，均可能是上述關(guān)系遭到破壞，出現(xiàn)肝、脾、胃彼此乘侮異常，尤其肝失疏泄條達，橫逆脾胃是導(dǎo)致脾胃病極為重要的因素。在脾胃病的病程演變、轉(zhuǎn)歸、愈后中，肝、脾、胃的協(xié)調(diào)及病理影響起著關(guān)鍵的作用。李老多年臨床觀察三者的關(guān)系，在脾胃病中表現(xiàn)為脾常虛，肝常郁，胃常滯，很少單獨之為病。故李老強調(diào)在治療脾胃病時必須輔以疏肝理氣之品�！爸胃慰梢园参浮敝委煾尾∫啾仨氉⒁饨∑⒑臀浮８鶕�(jù)病機重在肝、脾、胃之虛、實、寒、熱不同而隨證治之。李老在研究“七五”國家重點科技攻關(guān)項目“慢性萎縮性胃炎”時，根據(jù)脾虛、肝郁、胃滯的病理特點在治法上原則性的提出了脾宜健，肝宜疏，胃宜和的學(xué)術(shù)觀點。他是根據(jù)以上肝、脾、胃三者生理、病理關(guān)系而提出的。
3.治脾兼治胃，治胃亦必兼治脾，脾胃病不可單治一方
脾胃相表里，關(guān)系密切。脾為胃行其津液，脾主運化水谷之精微；胃主受納，腐熟水谷。胃之和降正常，才能有助脾之運化而生氣血，脾之運化正常，才有助于胃之腐熟和降，二者只能相得，不能相失。故脾主升清，胃主降濁，二者緊密相連。李老認(rèn)為，脾氣虛弱，不能為胃正常的行其津液，則影響胃的受納腐熟，極易導(dǎo)致胃滯，形成脾虛加有胃滯。如暴飲暴食，嗜酒肥甘，胃失腐熟和降，食積停胃，影響脾的運化而致脾虛，形成虛因?qū)崪�。故脾胃病常不單方為病，故在治療上益氣健脾而不消胃滯，則胃已積之滯難除；僅消胃滯而不健脾，則脾氣難復(fù)，即使胃之積滯暫去，猶有復(fù)積之虞。故慢性脾胃病當(dāng)脾胃同治，不可單治一方，在治法上應(yīng)根據(jù)虛、實之不同來調(diào)整治療，不能相等視之。如脾虛為主，當(dāng)以健脾益氣兼顧消食和胃，即補重于消。如以胃實為主，治在消重于補。臨證消補適當(dāng)，分清病機，根據(jù)主次，隨證治之，方可得桴鼓之效。
4.脾胃病，胃陰虛證，用藥以輕、靈、甘、涼
胃陰虛證，多因外感熱性病，（包括熱性傳染�。┖笃�，高熱傷陰；或胃病過用溫燥之品而傷陰；或素體陰虛內(nèi)熱，以及其他疾病傷及胃陰。由于脾喜燥而惡濕，得陽始運，胃喜滋潤，陽明燥土得陰自安。本病以胃陰虛為主，陰虛又可產(chǎn)生熱燥，對此陰虛為主，虛熱夾雜之虛證，李老在治療用藥上，非常謹(jǐn)慎。本病常以饑不欲食，少食則飽，咽干口渴而少飲，舌質(zhì)紅無苔，脈細(xì)數(shù)。用一般健胃之藥，多芳香燥濕而傷陰；用滋陰之藥又多膩胃而影響食欲。故李老常以輕、靈、甘、涼之法，多服而收效。本病由于胃陰傷之虛證，藥量不易過大，大則不易吸收，本病虛、實夾雜多變，故用藥以靈活，以適病機。甘宜入脾，但以甘平為主，不宜燥而傷陰。涼可清熱，不宜藥寒而燥濕傷陰。在用藥上李老常以葉天士的沙參麥冬湯化裁用藥，如遼沙參、麥冬、石斛、天花粉、知母；胃滿腹脹不欲食加山楂、神曲、炒麥芽、雞內(nèi)金等；如腹脹甚者加郁金、烏藥、蘿卜種理氣而不香燥之品，亦重用白芍、烏梅、大棗、甘草酸甘化陰而收效。本病在慢性脾胃病中發(fā)病率常不到5%。臨床少見，治療棘手，不宜輕視。
5.對肝腎陰虛，并有脾胃氣虛的證治
任何疾病通過辨證，在病理上，陰陽、表里、寒熱、虛實僅見一方者，如純表、純里等，由于病機單純，易于提出治法和方藥。若虛、實、寒、熱并見者，因病理復(fù)雜，用藥性味不同，比較難治，特別在久病或年老體弱者多見。在慢性脾胃病中，如患者肝陰虧損或肝腎陰虛較甚，陰虛產(chǎn)生內(nèi)熱，出現(xiàn)虛煩，頭暈，耳鳴甚則心腎不交，煩躁不得眠。同時又內(nèi)傷脾胃，輕則脾氣虛，甚則陽虛。出現(xiàn)食少腹脹，嚴(yán)重的出現(xiàn)久瀉不止。由于脾喜燥而惡濕，用健脾燥濕之藥，則易傷陰，使肝腎陰虛之癥狀加重。因腎喜滋潤，用滋陰養(yǎng)肝之藥多滋膩助濕，易傷脾氣，使脾胃病情加重。如脾、腎雙方用藥都兼顧，則藥性矛盾，不僅效果緩慢，如藥量稍重一方，就會出現(xiàn)對方病情不適甚至出現(xiàn)副作用。脾、腎都是虛證，但一喜滋潤，一喜干燥，用藥矛盾之證。李老主張對此病之治療應(yīng)宜先調(diào)理脾胃，脾健則津液氣血生化有源，促使肝腎之陰復(fù)。但應(yīng)用健脾胃之藥以淡滲、輕靈、平和為要，不宜過用芳香溫燥之品，以免燥濕傷陰。待脾胃健飲食好轉(zhuǎn)，宜逐步酌加養(yǎng)陰之品。但養(yǎng)陰之藥不宜過用滋膩，以免膩胃助濕傷脾。本法在治療上，注意用藥平穩(wěn)，宜有方有守，藥量宜輕，隨證靈活加減變換藥物，自可收到效果。如治療臌脹病肝腎陰虛證又腹水明顯難治之證易常取得療效。
6.對濕熱纏綿互結(jié)證治
對濕熱蘊結(jié)，纏綿難愈之證，近代有人認(rèn)為是脾實之證。李老認(rèn)為本證是本虛標(biāo)實，寒、熱矛盾交錯之證。因脾主運化，如脾虛健運失職，則生濕，濕盛瘀滯中焦易阻滯氣機而為標(biāo)實。氣有余則生熱，濕為陰邪，熱為陽邪，此種虛、實、寒、熱不同質(zhì)的病理，互結(jié)一起，在治法上祛寒濕當(dāng)以溫藥和之，以助脾運而化濕，但溫藥則助熱。清熱宜苦寒燥濕清熱，但藥性寒涼則易損傷脾氣或脾陽。這種陰陽、虛實、寒熱病理矛盾互結(jié)之證，故清代名醫(yī)葉天士說：“濕熱纏綿，病難速易。”李老對本證在治法上宜先用苦寒燥濕清熱之品，如大黃、黃芩、梔子、茵陳等。根據(jù)熱之輕重而選用。但苦寒清熱之藥，應(yīng)熱清大半即止，切不可太過，過則苦寒易損傷脾氣（脾陽），使?jié)裥凹又亍釡p大半應(yīng)及時用健脾利濕之品，以治其本虛。同時佐以疏肝理氣的藥物，氣行則濕行，濕去則熱無所存。運用這一觀點，特別是在治療黃疸陽黃熱重于濕等多種濕熱互結(jié)病癥，療效卓著。
7.脾胃病之證治
中醫(yī)學(xué)對任何疾病在藥物治療上，必須通過辨證，分析出病機，才能提出治法用藥，從而顯出藥物之作用。所以中藥只有在中醫(yī)理論指導(dǎo)下，理、法、方、藥前后吻合，才能體現(xiàn)中藥療效的價值。脾胃病的證治，據(jù)以上所述，脾本虛證，無實證，虛為氣虛，甚至陽虛，無陰虛；胃多實證，亦有陰虛證；治脾胃必須密切聯(lián)系肝，治脾虛證亦必須兼治胃，治胃亦必須兼治脾；這是李老多年來對脾胃病的病理或治法總的認(rèn)識。故在治法上簡明的提出：“脾宜健，肝宜疏，胃宜和”的九字要訣。但肝、脾、胃在病理上不僅有輕重之別，亦非平均的各占三分之一。同時肝、胃在病理上還有虛、實、寒、熱之變。而脾僅有虛證，氣虛甚則陽虛，故脾虛是脾胃病之基礎(chǔ)。肝、胃應(yīng)觀其脈癥，知犯何逆，隨證治之，這是李老治療脾胃病之法，亦是辨證用藥之依據(jù)。
根據(jù)脾胃病脾虛是病理基礎(chǔ)。多年來，在治法上李老根據(jù)歷代治脾虛之法，如淡滲利濕、芳香化濕、苦溫、辛溫甚至大辛大溫之溫化寒濕，以至濕邪化熱之苦寒燥濕，無一不是健脾祛濕之法。這不僅說明脾喜燥而惡濕，也可見脾本虛證而無實證。同時李老得出脾胃病在病理上，肝、脾、胃密切相連。在用藥上李老尋找了歷代不少有關(guān)治肝、脾、胃的方藥，如四苓散、五苓散、平胃散、胃苓湯、參苓白術(shù)散、香砂和中湯、香砂養(yǎng)胃湯、四逆湯、理中湯、桂附理中湯、苓桂術(shù)甘湯、黃芪建中湯、保和丸、健脾丸、二陳湯、四君子湯、五味異功散、六君子湯等等，這些方藥在治療上多偏于治肝、脾、胃一方或兩方為病者，確有療效，但缺乏兼顧到治肝、脾、胃三方之藥物。唯發(fā)現(xiàn)清代·汪昂所著《醫(yī)方集解》中香砂六君子湯，藥品雖八味，但兼顧肝、脾、胃較全面。如黨參、白術(shù)、茯苓、甘草益氣健脾為主；陳皮、半夏、砂仁除濕和胃；砂仁、陳皮配香附疏肝理氣。時后清代名醫(yī)陳修園對香砂六君子湯的評價說：“百病皆依此方而收功。”李老亦認(rèn)為香砂六君子湯藥味雖然不多，但非常符合脾胃病在治療上脾宜健，肝宜疏，胃宜和的治療原則。多年來李老在治療慢性脾胃病中，根據(jù)脾、胃、肝之虛、實、寒、熱的程度不同，以此方為基礎(chǔ)加減化裁，增加了疏肝的藥物如枳殼、郁金；以及協(xié)調(diào)肝脾的桂枝、白芍，創(chuàng)立了香砂溫中湯。本方的藥物組成為白術(shù)、茯苓、陳皮、半夏、香附、砂仁、川樸、枳殼、郁金、桂枝、白芍、木香、甘草。以下簡稱此方為基礎(chǔ)方。脾胃病據(jù)統(tǒng)計90%以上都為脾胃氣虛，但在發(fā)作之時，多偏于肝胃不和或氣滯血瘀，或氣郁化熱，或飲食所傷之虛實證。故本基礎(chǔ)方之制定以
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