第 1 章? 血管戰(zhàn)創(chuàng)傷的病理生理 血管戰(zhàn)創(chuàng)傷是現(xiàn)代戰(zhàn)創(chuàng)傷中的一個重要傷類，具有致傷因素多樣、傷情緊急、致傷機制復(fù)雜、致死率高、并發(fā)癥繁多且病情危急等一系列特點。研究其病理生理，是從整體上理解和掌握血管戰(zhàn)創(chuàng)傷學的基石與關(guān)鍵。本章主要論述現(xiàn)代血管戰(zhàn)創(chuàng)傷的特點并探究其發(fā)生發(fā)展的病理生理機制，重點關(guān)注血管戰(zhàn)創(chuàng)傷后的大出血與繼發(fā)凝血功能障礙，并對血管戰(zhàn)創(chuàng)傷后的各類全身反應(yīng)做出系統(tǒng)分析。本章的寫作目的在于為后續(xù)各章各論的展開論述奠定基礎(chǔ)，有效指導臨床實踐與決策，為治療提供理論依據(jù)，并有助于改善傷病員預(yù)后。 一、現(xiàn)代血管戰(zhàn)創(chuàng)傷特點 （一）血管戰(zhàn)創(chuàng)傷 創(chuàng)傷是全球第四大死亡原因，出血則是導致創(chuàng)傷傷病員急性期死亡的最主要因素。創(chuàng)傷后出血多合并血管損傷，而出血導致的創(chuàng)傷后死亡約占總?cè)藬?shù)的 50%，且通常發(fā)生于傷后 6h 以內(nèi)。創(chuàng)傷發(fā)生后需要進行大量輸血治療的傷病員死亡率超過 50%，但這部分死亡人群中至少 10% 的傷病員若經(jīng)過及時恰當?shù)膿尵龋�是可以避免死亡的。�?chuàng)傷后傷病員的死亡往往與早期、急性期大出血引發(fā)的失血性休克，以及繼發(fā)凝血功能障礙密切相關(guān)。凝血功能障礙在創(chuàng)傷后出血傷病員的病程發(fā)展中發(fā)揮著至關(guān)重要的作用，而凝血障礙相關(guān)的凝血病又是最容易進行預(yù)防及干預(yù)的死亡原因之一。25%～35% 的重傷傷病員在入院時即出現(xiàn)創(chuàng)傷性凝血�。╰rauma-induced coagulopathy，TIC），一旦發(fā)生 TIC，則此類傷病員通常合并較高的出血發(fā)生率，輸血需求量明顯增加，重癥監(jiān)護病房搶救和住院時間延長且需要更長時間的機械通氣支持，更容易發(fā)生多器官功能衰竭（multiple organ failure，MOF）。損傷嚴重程度評分（injury severity score，ISS）相同的傷病員中，合并 TIC 患者的死亡率是不合并患者的 4 倍左右。 血管戰(zhàn)創(chuàng)傷即戰(zhàn)場環(huán)境下或戰(zhàn)爭中產(chǎn)生的創(chuàng)傷，是創(chuàng)傷學的重要分支，其傷病員主要是參戰(zhàn)軍人和所在交戰(zhàn)區(qū)的平民。隨著信息統(tǒng)計的逐步完善，21 世紀以后的諸多戰(zhàn)爭為我們研究血管戰(zhàn)創(chuàng)傷提供大量有價值的病例與經(jīng)驗。軍人是一個特定的人群，與平民相比，軍人血管戰(zhàn)創(chuàng)傷的主要人群是 20 多歲的男性。當代資料表明，失血過多是受到致命傷軍人死亡的主要原因。據(jù)統(tǒng)計，在戰(zhàn)斗中造成的80% 動脈創(chuàng)傷位于四肢，其中 70% 以上又與爆炸傷有關(guān)。 隨著戰(zhàn)爭變得越來越復(fù)雜，血管損傷率似乎只會增加。第一次世界大戰(zhàn)中盟軍外科醫(yī)生注意到血管損傷率為0.4%～1.3%，第二次世界大戰(zhàn)中則約有 0.96% 的傷病員受到血管戰(zhàn)創(chuàng)傷的影響。后來，在朝鮮戰(zhàn)爭和越南戰(zhàn)爭中，血管損傷率則被判定得更高，為 2%～3%。目前的戰(zhàn)時血管損傷率比過去的戰(zhàn)役高得多，其中動脈損傷率高達 7.1%。研究表明，對軍人和平民主要動脈損傷的結(jié)果進行比較，1/4 的軍人動脈損傷不能通過止血帶或壓迫來控制［非壓縮性動脈損傷（non compressive arterial injury，NCAI）］。與平民相比，軍人動脈戰(zhàn)創(chuàng)傷的 NCAI 發(fā)病率較低（28% vs.61%）。這些差異是由于平民在機動車碰撞當中，其軀干受到鈍器創(chuàng)傷的比例更高。爆炸傷是戰(zhàn)創(chuàng)傷中主要的致傷因素（69%），而平民同樣受到鈍性或穿透性創(chuàng)傷的影響（均分別為 50%）。然而由于防彈衣的使用和戰(zhàn)術(shù)戰(zhàn)傷救治的實施，NCAI 的傷病員在戰(zhàn)場環(huán)境中具有較低的死亡率，這依賴于先進的軍事復(fù)蘇戰(zhàn)略和必要的基礎(chǔ)設(shè)施，從而實現(xiàn)快速后送和院前護理。 （二）血管戰(zhàn)創(chuàng)傷的致傷因素和受傷機制 血管戰(zhàn)創(chuàng)傷的致傷因素包括爆炸性損傷、銳器損傷、鈍器損傷、穿透性損傷、混合性損傷和醫(yī)源性損傷等。主要分為動脈損傷和靜脈損傷，各自又包含內(nèi)膜下?lián)p傷、裂傷、挫傷、離斷傷、動靜脈瘺等類型。傷口主要發(fā)生在四肢、軀干和頸部。在軀干中，最常受傷的血管是髂動脈，其次是主動脈、鎖骨下動脈和下腔靜脈。 創(chuàng)傷性凝血病是指在嚴重創(chuàng)傷或大手術(shù)打擊下機體出現(xiàn)以凝血障礙為主要表現(xiàn)的臨床癥候群，是一種創(chuàng)傷后多元化的凝血障礙疾病。對于創(chuàng)傷性凝血病的認知經(jīng)歷了一個漫長而曲折的過程，至今仍有諸多學說。目前普遍認同的學說為創(chuàng)傷性凝血病是一個動態(tài)變化的過程，主要包含急性創(chuàng)傷性凝血病（acute traumatic coagulopathy，ATC）和復(fù)蘇相關(guān)凝血障礙（resuscitation-associated coagulopathy）或稱醫(yī)源性凝血�。╥atrogenic coagulopathy，IC）兩個階段。創(chuàng)傷本身和失血性休克等直接因素引起的急性創(chuàng)傷性凝血病在創(chuàng)傷發(fā)生后即發(fā)生，并在復(fù)蘇階段持續(xù)進展演變。復(fù)蘇相關(guān)凝血障礙則發(fā)生于后續(xù)救治和復(fù)蘇階段，亦可通過低溫、代謝性酸中毒和稀釋性凝血障礙等間接機制加重急性創(chuàng)傷性凝血病，并持續(xù)到復(fù)蘇后期。綜上所述，創(chuàng)傷性凝血病是內(nèi)源性急性創(chuàng)傷性凝血病與外源性復(fù)蘇相關(guān)凝血障礙共同作用的結(jié)果（圖 1-1），其具體機制將在本章“血管戰(zhàn)創(chuàng)傷后凝血功能障礙”詳細闡述。