漫長而艱辛的智識歷險1992年，杰拉德·馬斯格雷夫和本人合作撰寫了《患者權(quán)力》①一書。當時，我們并未意識到自己即將掀起一場健康政策思維的革命。幾乎每個業(yè)內(nèi)人士都支持有管理的醫(yī)療（managed care）與有管理的競爭（managed competition）。真的是每個人。大保險公司、雇主行業(yè)集團、醫(yī)療組織甚至美國醫(yī)療協(xié)會，統(tǒng)統(tǒng)支持這些盛行的思想。
除了奉行自由至上主義的卡托（Cato）研究所《患者權(quán)力》即由它出版以外，保守主義的智庫擁護傳統(tǒng)思維的激情與奉行自由主義的智庫一樣高漲。保守的共和黨人跟自由的民主黨人一樣都在摩拳擦掌。史書上將會記錄下希拉里·克林頓的醫(yī)療保健改革方案折戟沉沙的過程。但是，歷史學家們極有可能會遺漏這樣一個重要歷史片段：當時，還有一套與希拉里·克林頓的醫(yī)療保健改革方案極為相似的提議得到了多數(shù)參議院共和黨人的支持。
克林頓的健康改革之所以失敗，是因為白宮的無能和基層民眾的抵制。它并非是因為兩黨對健康政策存在任何重大分歧而受挫。
那是一段孤寂的時光。至少于我而言是如此。
當我在20世紀90年代初將健康儲蓄賬戶（HSA）的思想引入美國會山時，只有5名國會議員同意在設立HSA的議案上簽名。當獨立研究院（The Independent Institute）數(shù)年后發(fā)表一部重要的健康政策著作《美國醫(yī)療保健》（American Health Care）時，②他們只能從美國大學校園里找到一位愿意捍衛(wèi)患者自行管理醫(yī)療保健資金這一思想的經(jīng)濟學家。
回想當年，我們所提出的想法其實根本不算激進，甚至談不上多有洞察力。重要的是我們勇于表達自己的思想。我們就像《皇帝的新裝》里面那個說真話的孩子。我們所表達的不過是千百位同仁都想表達，但卻不太清楚究竟該如何表達的東西。
我們的那本書在健康政策思索的知識海洋里掀起了陣陣巨浪。直到今天，還會遇到不少朋友告訴我，他們對健康政策的所有想法都是由《患者權(quán)力》這本書所塑造和熔鑄的。
既然如此，為什么我們還要寫一本新書呢？部分原因是政策環(huán)境已經(jīng)發(fā)生改變。在不太遙遠的將來，我們可能要與《平價醫(yī)療法案》（ACA）相伴相隨。另外，自《患者權(quán)力》出版以來，我又有了以下四點重要感悟。
其一是解放醫(yī)生的重要性�！痘颊邫�(quán)力》的核心思想是解放患者。該書相當一部分篇幅都是在闡述這樣一種想法，即人們在花自己的錢時的行為，跟在花別人的錢時是大不一樣的。我們指出，若讓患者掌管自己的醫(yī)療保健資金，他們會變成更謹慎、更精明的醫(yī)療消費者。
以上觀點皆是真理。當時我尚未預見到的是，市場供給方的變革會比需求方的變化深遠得多。在市場消費者一方，自掏腰包的患者會選購，比較價格并決定買還是不買。當你停下來開始思考這一點時，就會意識到患者只能做到這個地步了。但是，在提供者一方，我們正在釋放一股企業(yè)家創(chuàng)新的洪流，而在十年前這還是無法想象的。
當患者花的不是自己的錢時，醫(yī)生沒法通過價格競爭來吸引患者光顧。當醫(yī)生不進行價格競爭時，他們也不會進行質(zhì)量競爭。他們只會提供第三方為之買單的服務，并且只在第三方認可的環(huán)境和方式下提供服務。但是，一旦賦予患者對自己的醫(yī)療保健資金的控制權(quán)，提供者們就會開始按負責管理第三方支付的官僚機構(gòu)難以想象的方式滿足患者的需要。想想看，誰會更富有創(chuàng)造性地滿足被壓抑的需要呢？是少數(shù)保險公司的高管，還是80萬名天天跟患者打交道的醫(yī)生？
我曾一度打算將本書命名為《醫(yī)生權(quán)力》（Doctor Power）。本書傳達的核心信息要比健康政策界流行的想法激進得多。正統(tǒng)的觀點是，醫(yī)生就是問題所在。我們被告知，他們擁有的自由太多了。必須約束他們，讓他們乖乖聽話。但是，這種觀點完全是錯誤的。醫(yī)生不是問題的制造者，而是問題的解決者。
你們是否聽到過這樣的言論：我們是在對數(shù)量而非對價值付費。如果沒聽過，多參加幾場健康研討會，你們肯定會聽到。這種觀點的問題在于，它意味著我們只要改變買家為醫(yī)療付費的方式就萬事大吉了。錯了。我們需要的是這樣一套體系，市場提供者一方之所以競相提供價值，是因為這樣吸引患者對他們最有利。我們從市場的買方絕對無法解決美國的醫(yī)療危機。這場危機只能從提供者一方來解決。
我一次又一次地發(fā)現(xiàn)，每個卓越中心、每個模范醫(yī)療的實例、每個高質(zhì)量低成本醫(yī)療的實例，都源于市場的供給方，而不是需求方。
20年前我忽視的第二件事情是價格的重要性。整個醫(yī)療保健中最糟糕的公共政策決策，莫過于從醫(yī)療市場消滅貨幣價格。你們可曾想過，為什么街角的乞丐有一部手機，卻無法獲取初級保��？這是因為他可以從真實的市場上買到一部手機，卻無法以同樣的方式買到醫(yī)療保健。
就在本書即將付梓出版時，一項最新研究發(fā)現(xiàn)，讓孩子們加入兒童健康保險計劃（簡稱CHIP，本質(zhì)上是兒童版的Medicaid）并未讓他們獲得更多的醫(yī)療。但是，當CHIP向醫(yī)生支付更高的費用時，孩子們確實得到了更多的醫(yī)療。③停下來思考一分鐘。我們鼓勵低收入家庭讓孩子加入這個計劃，通常的辦法是讓保險完全免費。為享受該計劃的福利，許多家庭退出了原先的私人保障。但是，我們的法律禁止家庭向CHIP補充費用，為自己想要的醫(yī)療支付市場價格。只有當他們同意不購買其他人都有能力購買的同樣醫(yī)療時，才能獲得免費的健康保險。
當我們擴大面向低收入患者的政府保險計劃時，我們花掉了幾十億美元，卻并未提高他們的醫(yī)療可及性。與此同時，我們剝奪了參保人自己擴大醫(yī)療可及性的機會。
不妨將這種愚蠢的做法與食品券計劃做個對比。低收入的購物者可以進入任何一家美國超市，并在政府發(fā)給自己的食品券基礎(chǔ)上加錢購買市場上出售的幾乎任何商品。他們可以購買你我都能購買的任何東西，因為他們支付了跟我們同樣的價格。然而，我們絕對禁止他們在醫(yī)療市場上做同樣的事情。
在寫前一本書時我未能認識到的第三件事，是所有健康政策中第二大的錯誤：立法禁止保險商收取反映真實風險的保費。在所有其他保險市場上，保險商都想找到面對重大風險的人，并且只在為這些風險投保是理性選擇時才出售保險。然而，在健康保險市場，我們的做法正好與此背道而馳。在多數(shù)地方，我們都立法禁止保險商向期望醫(yī)療保健成本高于平均水平的人們收取公平保費。這意味著保險商有避開有健康問題的人以及不鼓勵參保人尋求最優(yōu)治療的經(jīng)濟自利性。
醫(yī)療保健部門最令人震驚的特征之一無論在美國還是別國是長期存在那么多未被滿足的需要。數(shù)百萬糖尿病、哮喘病、高血壓、高膽固醇等疾病患者無法獲得所需的藥品。很多人甚至根本無法得到任何醫(yī)療。根據(jù)一項計算，如果這些慢性病得到最優(yōu)治療，為此需要配發(fā)的藥品數(shù)量將會是現(xiàn)在的兩倍、三倍甚至四倍。④
健康保險的真實價格缺失，與醫(yī)療服務的真實價格缺失一道，完全抑制了一個為面臨醫(yī)療問題的人們排憂解難的、生機勃勃的市場的發(fā)展。
造成這種政策錯誤的一個原因是對先存條件的錯誤理解。美國90%的私人健康保險購買者所參保的健康保險計劃，都被明令禁止向任何有先存條件的人收取更高保費。一旦ACA 開始生效，所有健康保險計劃都不能再根據(jù)健康狀況向投保人收取更高保費了。
對這個問題的解決辦法不是宣布先存條件保險是非法的，而是宣布它是合法的。在一個不受約束的市場上，你應該有權(quán)為先存條件投保，并在需要更換健康保險時支付高于平均的保費。當你加入一項新的健康計劃時，你和你之前的保險人會支付一筆能充分反映你們給新計劃帶來期望成本的保費。在這樣的市場中，患者與身體健康者會同樣受到保險公司的歡迎。這將會造就一個活躍的、富有企業(yè)家精神的市場，它會幫你找到解決你的健康問題的低成本手段，從而降低你和你的保險商的成本。
讀者想必已經(jīng)留意到了，以上兩個政策錯誤存在同樣的問題：就是壓制了價格體系。這就是我最后將本書的標題定為《無價》（Priceless）的原因。
這顯然是個雙關(guān)語。一方面，多數(shù)人可能都將優(yōu)質(zhì)的健康視為無價的資產(chǎn)，也就是無法用金錢購買到的東西。但是，另一方面，如果人們感覺哪里不舒服需要幫助，我們?yōu)榻獬�病痛而�?chuàng)立的這套醫(yī)療系統(tǒng)也是無價（排斥價格）的。在正常市場上，價格傳遞信息。高價格告訴創(chuàng)新者和企業(yè)家，市場對解決難題賦予了高價值。它還傳遞了一個信息，就是找到解決辦法也可能獲得高額回報。當價格體系被人為壓制時，這種信息就無法被傳達出來。健康政策中幾乎所有的問題都源于這個核心事實。
在之前的那本書中我還忽視了第四個因素。通常，我不會評價跟我觀點存在分歧的人們的動機和心理。我不想因為把辯論搞成人身攻擊而讓自己內(nèi)疚。然而，這些年我逐漸發(fā)現(xiàn)，人們對健康政策問題的多數(shù)重要觀點差異其實與事實、推理或邏輯論證的關(guān)系不大。最重要的差異源于基本的世界觀差異。在健康政策領(lǐng)域，有相當多的人認為價格體系是災難性的，至少對醫(yī)療是如此。
這個領(lǐng)悟為什么重要？因為多數(shù)健康政策界的朋友至少在口頭上都贊同通過試點和示范項目來識別管用和不管用的政策。換句話說，多數(shù)健康政策專家都信奉所謂循證公共政策。
但是，事情的真相是，再多的證據(jù)也無法說服大多數(shù)正統(tǒng)的健康政策界同仁，應該允許價格在醫(yī)療市場配置資源�；蛟S是出于善意的原因，他們在情感上傾向于支持對正常市場過程的壓制。
無論如何，我認為，在開始有智慧的討論之前，認識到這一點是有意義的。
若不是學過一點健康經(jīng)濟學的知識，我絕無可能寫出本書來。因此，我最感謝的人是杰拉德·馬斯格雷夫，在我們合寫《患者權(quán)力》時他教了我許多。
馬克·保利（Mark Pauly）（任職于沃頓商學院）幫助我精煉了對政府應該如何最優(yōu)補貼私人健康保險的想法。我們在《健康事務》雜志（Health Affairs）⑤上合作發(fā)表的文章闡明了推行固定總額、可退還的稅收抵免（tax credit）與羅斯（Roth）版健康儲蓄賬戶的理由。我認為這是經(jīng)濟學家的方法，因為我認識的經(jīng)濟學家?guī)缀醵枷矚g它們。過去30年來，我們提出的稅收抵免概念已經(jīng)被整合到大多數(shù)更激進的共和黨醫(yī)療改革提案中，在某些民主黨的提案中也有反映。
馬克、杰拉德以及任職于南佛羅里達大學的菲利普·波特（Philip Porter）教授也幫助我精煉了對有管理的競爭的思考，相關(guān)討論可見本書第8章。
討論理想的健康保險設計的本書第11章，幾乎完全引自哈佛商學院教授雷吉娜·赫茨林格（Regina Herzlinger）邀請我為她的《消費者驅(qū)動的醫(yī)療保健》（Consumer�睤riven Healthcare）⑥一書所寫的一篇論文。本書第12章中對醫(yī)療事故體系進行改革的許多思想，則是受紐約大學法學教授理查德·愛潑斯坦（Richard Epstein）早期研究成果的啟發(fā)。
書中的某些關(guān)鍵思想也首次發(fā)表在本人與杰拉德·馬斯格雷夫和德文·赫里克（Devon Herrick）合著的《瀕危的生命》（Lives at Risk）⑦以及本人與邁克爾·邦德（Michael Bond），德文·赫里克，杰拉德·馬斯格雷夫，帕姆·維拉里爾（Pam Villarreal）和喬·巴尼特（Joe Barnett）合著的《州級醫(yī)療保健改革手冊》（Handbook on State Health Care Reform）中。⑧同樣重要的是尤其是在比較美國與別國的醫(yī)療保健體系時本人和琳達·戈爾曼（Linda Gorman）、德文·赫里克以及羅伯特·薩得（Robert Sade）合寫的國家政策分析中心（NCPA）論文《醫(yī)療保健改革：別的國家找到答案了嗎？》⑨。
讀者們會注意到，書中有許多圖形和相當多的尾注參考了得克薩斯州農(nóng)工大學私人企業(yè)研究中心托馬斯·R.薩維（Thomas R.Saving）和安德魯·J.雷登邁爾（Andrew J. Rettenmaier）發(fā)表在NCPA的研究成果。不用多說，我對他們深懷謝意。對本書同樣重要的，還有本人多年來與波士頓大學勞倫斯·J.科特利科夫（Laurence J. Kotlikoff）教授合作完成的研究。
約翰·古德曼（John Goodman）的健康政策博客已經(jīng)成為各個政治頻譜的健康政策專家們就健康政策的經(jīng)濟學方法展開辯論的場所。我厚顏地轉(zhuǎn)載了同仁琳達·戈爾曼、格雷格·斯坎德林（Greg Scandlen）、約翰·格雷哈姆（John Graham）、德文·赫里克以及其他網(wǎng)站的志同道合的博主們發(fā)表的帖子，包括戴維·亨德森（David Henderson）和阿諾爾德·克林（Arnold Kling）的經(jīng)濟學博客（Econlog），賈森·沙福林（Jason Shafrin）的醫(yī)療保健經(jīng)濟學家（Healthcare Economist）以及阿維克·羅伊（Aavik Roy）的 藥劑師（The Apothecary）。但是，我還從普林斯頓大學的健康經(jīng)濟學家尤韋·萊因哈特（Uwe Reinhardt）、全民健康計劃醫(yī)師聲援組織（PNHP）的東·麥凱因（Don McCanne）在我的博客上發(fā)表的評論以及奧斯汀·弗蘭克（Austin Frank）、亞倫·卡羅爾（Aaron Carroll）和他們的同仁在偶然的經(jīng)濟學家（The Incidental Economists）博客上發(fā)表的評論中獲益匪淺。
順便說一句，若不是有安伯·瓊斯（Amber Jones）在幕后不知疲倦地工作，本人的博客是不可能存在的。從某種意義上說，這個博客更多是屬于安伯而不是我。畢竟，我只是博客的寫手而已。安伯還孜孜不倦地校閱了所有多個版本的書稿。沒有她的幫助，本書是不可能出版的。
我還要誠摯地對同事德文·赫里克深表謝意，特別感謝他花了許多時間核對事實并核實資料的來源。此外，我對NCPA的考特尼·奧沙利文（Courtney O�餝ullivan)、喬·巴尼特、帕姆·維拉里爾（Pam Villarreal）也深表謝意。
在撰寫本書的每個環(huán)節(jié)，我跟戴維·泰魯（David Theroux）以及他在獨立研究院的同仁們的合作都很愉快。杰奎琳·塔斯科（Jaqueline Tasch）是一位了不起的審稿編輯，她細致入微的編輯以及對細節(jié)的精益求精極大地提升了書稿的質(zhì)量。
最后，我必須趕緊補充一句，書中所有的推理或判斷錯誤，概由作者本人負責。