章　病案信息學(xué)緒論/ 1
節(jié)　病案概述 /1
一、 病案的定義及類型 /1
二、 合格病案的標(biāo)準(zhǔn) /2
三、 病案的內(nèi)容及作用 /3
四、 與病案相關(guān)人員及其職責(zé) /6
第二節(jié)　病案管理與病案信息管理 /7
一、 病案的歷史演變 /7
二、 現(xiàn)代醫(yī)院病案管理的起源 /8
三、 病案管理 /9
四、 病案信息管理 /11
第三節(jié)　病案信息管理學(xué) /12
一、 學(xué)科專業(yè)性質(zhì) /12
二、 專業(yè)教育和人才培養(yǎng) /13
三、 學(xué)術(shù)組織及學(xué)術(shù)刊物 /15
第二章　病案信息的組織管理/ 17
節(jié)　病案信息管理的組織架構(gòu) /17
一、 病案科機(jī)構(gòu)設(shè)置 /17
二、 病案委員會的組織和任務(wù) /18
第二節(jié)　病案信息管理的人員配置 /19
一、 病案科人員配備 /19
二、 對病案管理人員任職資格的要求 /19
三、 病案科工作流程 /20
四、 病案科人員崗位職責(zé) /21
第三節(jié)　病案信息管理的環(huán)境條件 /26
一、 病案科室地理位置 /26
二、 病案科的一般設(shè)備和硬件配置 /26
三、 病案科需要的基本軟件配置 /27
第三章　病案基礎(chǔ)管理/ 29
節(jié)　病案建立 /29
一、 病案編號制度 /29
二、 病案信息采集 /32
第二節(jié)　病案整序 /36
一、 病案內(nèi)容排列 /36
二、 病案卷宗歸檔 /38
第三節(jié)　病案存儲 /40
一、 紙質(zhì)病案存儲 /41
二、 影像病案存儲 /44
第四節(jié)　病案示蹤 /46
一、 病案流通環(huán)節(jié) /46
二、 病案示蹤保障 /47
第五節(jié)　病案供應(yīng) /48
一、 病案供應(yīng)原則 /48
二、 病案供應(yīng)方式 /48
第四章　電子病歷管理/ 51
節(jié)　電子病歷概述 /51
一、 電子病歷的定義、特點(diǎn)和作用 / 51
二、 國內(nèi)外電子病歷的發(fā)展歷程 /53
三、 臨床信息集成平臺 /54
第二節(jié)　電子病歷的形成 /57
一、 電子病歷系統(tǒng)建設(shè) /57
二、 電子病歷的形成過程 /60
第三節(jié)　電子病歷的管理 /65
一、 電子病歷的使用管理 /65
二、 電子病歷的質(zhì)量監(jiān)控 /67
三、 電子病歷安全管理 /68
第五章　疾病分類/ 74
節(jié)　疾病分類概述 /74
一、 疾病命名與疾病分類 /74
二、 國際疾病分類及其家族 /76
三、 我國開展疾病分類工作的概況 /79
第二節(jié)　國際疾病分類的基礎(chǔ)知識 /80
一、 ICD-10 的結(jié)構(gòu) / 80
二、 ICD-10 中的專用術(shù)語、符號與縮略語 /83
三、 ICD-10 的編碼查找方法 / 87
四、 病案編碼的操作程序及基本編碼規(guī)則 /89
第三節(jié)　國際疾病分類各章的指導(dǎo)內(nèi)容 /92
一、 某些傳染病和寄生蟲�。ˋ00-B99） / 92
二、 腫瘤（C00-D48） / 94
三、 血液及造血器官疾病和涉及免疫機(jī)制的某些疾患（D50-D89） /99
四、 內(nèi)分泌、營養(yǎng)和代謝疾�。‥00-E90） / 100
五、 精神和行為障礙（F00-F99） /101
六、 神經(jīng)系統(tǒng)疾病（G00-G99） /102
七、 眼和附器疾�。℉00-H59） /103
八、 耳和乳突疾病（H60-H95） /103
九、 循環(huán)系統(tǒng)疾病（I00-I99） /104
十、 呼吸系統(tǒng)疾�。↗00-J99） / 106
十一、 消化系統(tǒng)疾病（K00-K93） /107
十二、 皮膚和皮下組織疾�。↙00-L99） / 108
十三、 肌肉骨骼系統(tǒng)和結(jié)締組織疾�。∕00-M99） / 109
十四、 泌尿生殖系統(tǒng)疾�。∟00-N99） /110
十五、 妊娠、分娩和產(chǎn)褥期（O00-O99） /112
十六、 起源于圍生期的某些情況（P00-P96） /114
十七、 先天性畸形、變形和染色體異常（Q00-Q99） /114
十八、 癥狀、體征和臨床與實(shí)驗(yàn)室異常所見，不可歸類在他處者（R00-R99） /115
十九、 損傷、中毒和外因的某些其他后果（S00-T98） / 116
二十、 疾病和死亡的外因（V01-Y98） /120
二十一、 影響健康狀態(tài)和與保健機(jī)構(gòu)接觸的因素（Z00-Z99） / 122
二十二、 用于特殊目的的編碼（U00-U99） /123
第四節(jié)　主要診斷選擇 /124
一、 主要診斷的概念及意義 /124
二、 主要診斷的選擇原則 /125
第五節(jié)　國內(nèi)ICD-10 的應(yīng)用 /128
一、 《疾病分類與代碼》國標(biāo)版 /128
二、 《疾病分類與代碼國家臨床版》 /128
三、 《疾病分類與代碼北京臨床版》 /129
四、 《醫(yī)療保障疾病診斷分類與代碼》 /129
五、 其他地區(qū)ICD-10 地方版 /129
第六節(jié)　ICD-11 相關(guān)知識 / 130
一、 ICD-11 的編制原理 / 130
二、 ICD-11 的編碼 / 130
三、 編碼方法 /131
第六章　手術(shù)操作分類/ 133
節(jié)　手術(shù)操作分類概述 /133
一、 手術(shù)操作分類的概念、任務(wù)和意義 / 133
二、 手術(shù)操作分類的發(fā)展史 /133
三、 手術(shù)操作分類ICD-9-CM-3 /134
第二節(jié)　ICD-9-CM-3 的基礎(chǔ)知識 /138
一、 ICD-9-CM-3 的結(jié)構(gòu) /138
二、 ICD-9-CM-3 的術(shù)語、符號及縮略語 / 139
三、 編碼的查找方法 /140
第三節(jié)　ICD-9-CM-3 各章的指導(dǎo)內(nèi)容 /143
一、 操作和介入，NEC（00） / 143
二、 神經(jīng)系統(tǒng)手術(shù)（01-05） /146
三、 內(nèi)分泌系統(tǒng)手術(shù)（06-07） /147
四、 眼部手術(shù)（08-16） /147
五、 其他各類診斷性和治療性操作（17） /149
六、 耳部手術(shù)（18-20） /150
七、 鼻、口、咽手術(shù)（21-29） / 151
八、 呼吸系統(tǒng)手術(shù)（30-34） /152
九、 心血管系統(tǒng)手術(shù)（35-39） /153
十、 血液和淋巴系統(tǒng)手術(shù)（40-41） /154
十一、 消化系統(tǒng)手術(shù)（42-54） /155
十二、 泌尿系統(tǒng)手術(shù)（55-59） /157
十三、 男性生殖器官手術(shù)（60-64） /158
十四、 女性生殖器官手術(shù)（65-71） /158
十五、 產(chǎn)科操作（72-75） /159
十六、 肌肉骨骼系統(tǒng)手術(shù)（76-84） /160
十七、 體被系統(tǒng)手術(shù)（85-86） /161
十八、 各種診斷性和治療性操作（87-99） /162
十九、 主要手術(shù)操作的選擇 /163
第七章　病案質(zhì)量管理/ 165
節(jié)　病案質(zhì)量管理的含義 /165
一、 與質(zhì)量管理有關(guān)的概念 /165
二、 病案質(zhì)量管理有關(guān)的規(guī)范標(biāo)準(zhǔn) /167
第二節(jié)　病案質(zhì)量管理的意義 /168
一、 保證醫(yī)療質(zhì)量和安全 /168
二、 控制醫(yī)療成本和費(fèi)用 /169
第三節(jié)　病案質(zhì)量管理的內(nèi)容 /169
一、 病案流程質(zhì)量管理 /169
二、 病案書寫質(zhì)量管理 /171
第四節(jié)　病案質(zhì)量管理的實(shí)施 /178
一、 病案質(zhì)量管理的組織架構(gòu) /178
二、 病案質(zhì)量管理的手段 /178
三、 病案質(zhì)量管理的方法 /179
第五節(jié)　臨床路徑病案質(zhì)量管理 /185
一、 臨床路徑相關(guān)知識 /185
二、 臨床路徑病案的質(zhì)量管理 /191
第八章　病案信息統(tǒng)計/ 200
節(jié)　概述 /200
一、 病案信息統(tǒng)計的概念和基本內(nèi)容 /200
二、 病案信息統(tǒng)計的任務(wù)和特點(diǎn) /200
三、 病案信息統(tǒng)計的基本要求 /201
四、 病案信息統(tǒng)計機(jī)構(gòu)和人員 /201
五、 病案信息統(tǒng)計制度 /203
第二節(jié)　病案信息統(tǒng)計工作步驟 /204
一、 統(tǒng)計設(shè)計 /205
二、 統(tǒng)計調(diào)查 /206
三、 統(tǒng)計整理 /206
四、 統(tǒng)計分析 /207
第三節(jié)　病案信息統(tǒng)計指標(biāo) /208
一、 門診業(yè)務(wù)統(tǒng)計 /208
二、 住院業(yè)務(wù)統(tǒng)計 /211
三、 急救醫(yī)療統(tǒng)計 /220
四、 疾病統(tǒng)計 /222
五、 手術(shù)統(tǒng)計 /223
六、 醫(yī)技科室業(yè)務(wù)統(tǒng)計 /227
第四節(jié)　醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計指標(biāo) /231
一、 醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計的意義和任務(wù) /231
二、 醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計指標(biāo) /231
三、 醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計指標(biāo)資料來源 /241
四、 醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計指標(biāo)網(wǎng)絡(luò)直報 /244
第五節(jié)　病案信息統(tǒng)計分析方法 /244
一、 相關(guān)分析 /244
二、 回歸分析 /247
三、 主成分分析 /254
四、 聚類分析 /255
五、 時間序列分析 /257
第九章　病案信息報告制度/260
節(jié)　病案信息報告基礎(chǔ)知識 /260
一、 國家衛(wèi)生健康統(tǒng)計調(diào)查制度 /261
二、 國家衛(wèi)生信息直報平臺 /262
三、 國家衛(wèi)生統(tǒng)計信息網(wǎng)絡(luò)直報管理規(guī)定 /263
第二節(jié)　傳染病報告與管理 /264
一、 傳染病報告的內(nèi)容 /264
二、 傳染病報告的管理 /266
第三節(jié)　惡性腫瘤報告與管理 /269
一、 惡性腫瘤報告的內(nèi)容 /269
二、 惡性腫瘤報告的管理 /270
第四節(jié)　慢性病與罕見病報告與管理 /272
一、 慢性病與罕見病報告的內(nèi)容 /272
二、 慢性病與罕見病報告的管理 /274
第五節(jié)　出生缺陷報告內(nèi)容與管理 /277
一、 出生缺陷報告的內(nèi)容 /277
二、 出生缺陷報告的管理 /279
第六節(jié)　死亡報告內(nèi)容與管理 /281
一、 死亡報告的內(nèi)容 /281
二、 死亡報告的管理 /287
第十章　社區(qū)衛(wèi)生及后醫(yī)療信息管理/291
節(jié)　社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)信息管理 /291
一、 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的定義及任務(wù) /291
二、 社區(qū)居民健康信息管理 /292
第二節(jié)　后醫(yī)療信息管理 /297
一、 后醫(yī)療服務(wù)的意義與目的 /298
二、 后醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容 /298
三、 后醫(yī)療服務(wù)信息管理平臺的建設(shè) /299
第三節(jié)　醫(yī)療隨訪 /301
一、 隨訪的概念與意義 /301
二、 隨訪工作的種類 /302
三、 隨訪的方式 /303
四、 隨訪信息管理 /308
第四節(jié)　滿意度調(diào)查 /312
一、 滿意度調(diào)查的意義 /312
二、 滿意度調(diào)查的類型 /313
三、 滿意度調(diào)查的組織者和對象 /313
四、 滿意度調(diào)查的方法 /313
五、 滿意度調(diào)查的內(nèi)容 /314
六、 滿意度調(diào)查結(jié)果的處理 /314
第十一章　病案信息利用/ 316
節(jié)　病案信息在臨床科研和醫(yī)療實(shí)踐中的應(yīng)用 /316
一、 病案信息在臨床科學(xué)研究中的應(yīng)用 /316
二、 病案信息在改善醫(yī)療實(shí)踐中的應(yīng)用 /318
三、 病案信息在臨床路徑管理中的應(yīng)用 /319
第二節(jié)　病案信息在醫(yī)療行政管理中的應(yīng)用 /323
一、 病案信息與衛(wèi)生健康信息統(tǒng)計 /323
二、 病案信息與公立醫(yī)院評審 /325
三、 病案信息與公立醫(yī)院績效考核 /327
四、 病案信息和醫(yī)療質(zhì)量管理與控制 /329
第三節(jié)　病案信息在醫(yī)療費(fèi)用支付中的應(yīng)用 /335
一、 疾病診斷相關(guān)分組（DRG） / 335
二、 按病種分值付費(fèi)（DIP） / 338
三、 病案信息與DRG/DIP 醫(yī)療費(fèi)用支付 /341
第四節(jié)　病案信息在醫(yī)療法務(wù)舉證中的應(yīng)用 /345
一、 病案信息與醫(yī)療糾紛舉證 /345
二、 病案信息與傷殘鑒定舉證 /346
三、 病案信息與醫(yī)保安全管理 /347
第十二章　病案管理與法律法規(guī)/350
節(jié)　法律法規(guī)基礎(chǔ)知識 /350
一、 法律原則 /350
二、 規(guī)范性法律文件 /350
三、 法律關(guān)系和責(zé)任 /352
四、 《中華人民共和國民法典》與病案管理 /352
第二節(jié)　病案法律基本問題 /352
一、 病案的法律屬性 /352
二、 病案的歸屬 /353
第三節(jié)　病案管理涉及的相關(guān)法規(guī) /354
一、 病案的形成 /354
二、 病案的保存 /355
三、 病案的借閱與復(fù)制 /355
四、 病案的封存與啟封 /357
第四節(jié)　病案管理與隱私權(quán)和個人信息保護(hù) /359
一、 隱私權(quán)和病案中個人信息內(nèi)容 /359
二、 病案利用中個人信息的保護(hù) /360
第五節(jié)　病案管理中患者的知情同意權(quán) /362
一、 知情同意權(quán)概念與原則 /362
二、 告知義務(wù) /362
三、 知情同意權(quán)相關(guān)規(guī)范 /363
第六節(jié)　病案與侵權(quán)責(zé)任 /365
一、 侵權(quán)責(zé)任與醫(yī)療損害責(zé)任 /365
二、 病案管理中醫(yī)療糾紛的防范 /367
附錄　住院病案首頁部分項(xiàng)目填寫說明/369
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中英文名詞對照索引/377