前言

本書是第一本專門為患有復(fù)雜成長(zhǎng)性創(chuàng)傷障礙的患者開發(fā)的手冊(cè)，其中包括分離性身份障礙（Dissociative Identity Disorder，簡(jiǎn)稱DID）以及其他未特定的分離障礙（Dissociative Disorder Not Otherwise Specified，簡(jiǎn)稱DDNOS）等。復(fù)雜性分離障礙的治療已獲得了越來越多的認(rèn)可，因?yàn)檫@些診斷已在眾多人群中得到驗(yàn)證，并且基于研究人員臨床共識(shí)的治療和方法也已顯示出一致且顯著的前景［治療指南請(qǐng)參閱國(guó)際創(chuàng)傷與解離研究協(xié)會(huì)（International Society for the Study of Trauma and Dissociation，簡(jiǎn)稱ISSTD），2011］。迄今為止的研究表明，雖然在方法上存在缺陷，但分離障礙患者確實(shí)能受益于特別關(guān)注病態(tài)分離的治療，2/3的患者在一系列癥狀［包括分離、焦慮、抑郁、一般的郁悶和創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（PTSD）］方面表現(xiàn)出改善（Brand，Classen，McNary，& Zaveri，2009，第652頁(yè)）。實(shí)證驗(yàn)證這些治療的初步工作已顯示出積極的結(jié)果（Brand，Classen，Lanius et al.，2009），并且進(jìn)一步的研究也在進(jìn)行中。

從20世紀(jì)90年代開始出現(xiàn)針對(duì)受創(chuàng)傷者和其他心理治療患者的技能訓(xùn)練書籍，但沒有一本是專門針對(duì)復(fù)雜性分離障礙患者的。許多書籍中的特定理論方法或技術(shù)專注于解決與創(chuàng)傷相關(guān)的問題，但不是專門針對(duì)創(chuàng)傷問題的，因此成為治療一般受創(chuàng)傷者的有益補(bǔ)充。有些書籍旨在作為個(gè)別治療的輔助手段或供個(gè)人使用，而另一些則是為結(jié)構(gòu)化的團(tuán)體設(shè)計(jì)的。這些有價(jià)值的手冊(cè)涵蓋了廣泛的主題，包括安全感、情緒調(diào)節(jié)和情感恐懼癥、社交恐懼癥、成癮癥、自我傷害、抑郁、焦慮和人際關(guān)系問題。一些突出的療法對(duì)許多創(chuàng)傷幸存者特別有用，其中包括：邊緣人格的辯證行為療法（Linehan，1993）；同樣也是針對(duì)邊緣人格的情緒可預(yù)測(cè)性和問題解決的系統(tǒng)訓(xùn)練（systems training for emotional predictability and problem solving，簡(jiǎn)稱STEPPS；Blum et al.，2008；Bos，Van Wel，Appelo，& Verbraak，2010）；情感恐懼癥的短期心理動(dòng)力學(xué)療法（McCullough et al.，2003）；以及基于正念和心智化（mentalization）的治療，例如接納承諾療法（acceptance and commitment therapy，簡(jiǎn)稱ACT；Follette & Pistorello，2007）。

最近十年來出現(xiàn)了專門針對(duì)創(chuàng)傷治療的手冊(cè)，其中一些已經(jīng)得到了經(jīng)驗(yàn)驗(yàn)證。部分手冊(cè)是針對(duì)PTSD的，主要基于認(rèn)知行為療法（cognitive?behavioral therapy，簡(jiǎn)稱CBT）和延時(shí)暴露療法（prolonged exposure；如Rothbaum，F(xiàn)oa，& Hembree，2007；Williams & Poijula，2002）。另一部分PTSD手冊(cè)將CBT與其他方式結(jié)合，這些方式包括情緒調(diào)節(jié)［如創(chuàng)傷適應(yīng)性恢復(fù)團(tuán)體教育和治療（trauma adaptive recovery group education and therapy，簡(jiǎn)稱TARGET；例如，F(xiàn)ord & Russo，2006）；Wolfsdorf & Zlotnick，2001；Zlotnick et al.，1997］、創(chuàng)傷和成癮癥的人際關(guān)系和案例管理［《尋求安全感》（Seeking Safety），Najavits，2002］，以及折衷（eclectic）的方法［《超越生存》（Beyond Survival），Vermilyea，2007］�？寺逄�、科恩和克嫩首先根據(jù)CBT和依戀－人際－客體關(guān)系專門針對(duì)兒童期受虐的成年幸存者的復(fù)雜PTSD開發(fā)了心理治療手冊(cè)（Cloitre，Cohen，Koenen，2006）。在荷蘭，針對(duì)復(fù)雜PTSD的穩(wěn)定課程Vroeger & Verder也已發(fā)布（Dorrepaal，Thomaes，& Draijer，2008），該課程改編自茲洛特尼克（C. Zlotnick）等人的原始手冊(cè)，并帶有一些附加材料。

一些側(cè)重于創(chuàng)傷的手冊(cè)針對(duì)創(chuàng)傷記憶的治療，但研究人員的共識(shí)表明，患有復(fù)雜性分離障礙的患者處于不穩(wěn)定狀態(tài)的風(fēng)險(xiǎn)很高，讓他們過早暴露于創(chuàng)傷記憶可能會(huì)得不償失。這些患者中的絕大多數(shù)需要很長(zhǎng)一段時(shí)間的穩(wěn)定和技能培養(yǎng)才能成功地忍受并整合創(chuàng)傷記憶。事實(shí)上，對(duì)于長(zhǎng)期受創(chuàng)傷個(gè)體（包括DID或DDNOS患者）的治療，臨床普遍共識(shí)是分階段進(jìn)行個(gè)體化的門診治療，包括以下內(nèi)容：（1）穩(wěn)定、減輕癥狀以及技能訓(xùn)練；（2）針對(duì)創(chuàng)傷記憶的治療；（3）人格整合和治愈（Boon & Van der Hart，1991；Brown，Scheflin，& Hammond，1998；Chu，1998；Courtois，1999；Herman，1992；ISSTD，2011；Kluft，1999；Steele & Van der Hart，2009；Steele，Van der Hart，& Nijenhuis，2001，2005；Van der Hart，Van der Kolk，& Boon，1998；Van der Hart，Nijenhuis，& Steele，2006）。

在DID和DDNOS的治療指南（ISSTD，2011）以及該領(lǐng)域?qū)W者的其他出版物中，都有關(guān)于治療方法的優(yōu)質(zhì)概述（例如：Kluft & Fine，1993；Kluft，1999，2006；Putnam，1989，1997；Ross，1989，1997；Steele & Van der Hart，2009；Van der Hart，Nijenhuis，& Steele，2006）。這些出版物還提供了具體的干預(yù)措施。盡管如此，治療師仍然需要從分離障礙領(lǐng)域的文獻(xiàn)以及豐富的口頭傳統(tǒng)中挑選出大量特定的基于第1階段（Phase I）技能的技術(shù)，這使得任何特定的治療都取決于治療師的創(chuàng)造力和對(duì)文獻(xiàn)的熟悉程度。在本手冊(cè)中，我們嘗試為患者及其治療師收集基本的第1階段穩(wěn)定技術(shù)，專門用于解決導(dǎo)致并維持許多癥狀的分離問題。這些技能包括心智化，正念，情緒和沖動(dòng)調(diào)節(jié)，內(nèi)在的共情、溝通、協(xié)作，培養(yǎng)內(nèi)在安全感，以及認(rèn)知、情感和關(guān)系技能。

本手冊(cè)的作者在治療DID或DDNOS患者上都有大約30年的臨床經(jīng)驗(yàn)，本書的核心內(nèi)容就是他們以及許多其他同事（均為本領(lǐng)域的先驅(qū)）的出色的基礎(chǔ)工作。眾所周知，臨床創(chuàng)新來自臨床醫(yī)生，而非研究人員（Westen，Novotny，& Thompson-Brenner，2004），在對(duì)復(fù)雜性分離障礙的治療進(jìn)行足夠的隨機(jī)對(duì)照研究之前，我們依賴這種來之不易的臨床智慧。本手冊(cè)首次提供了一個(gè)可操作的治療方案，該方案需要由那些已被排除在其他創(chuàng)傷治療研究之外的人群進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)驗(yàn)證，他們也是對(duì)此最有需求的人群。

技能訓(xùn)練手冊(cè)的制作

本手冊(cè)的一部分基于荷蘭過去十年針對(duì)DID患者的門診日間治療計(jì)劃的持續(xù)學(xué)習(xí)經(jīng)驗(yàn)。這些日間計(jì)劃通常在一周內(nèi)每天進(jìn)行半天到一天，它們包括輔助療法，例如藝術(shù)療法和運(yùn)動(dòng)療法。這使得它們與邊緣型人格障礙相關(guān)的更多以認(rèn)知為導(dǎo)向的課程有所不同。事實(shí)證明，在治療早期，這些治療計(jì)劃的非語言、體驗(yàn)性的內(nèi)容對(duì)許多患有復(fù)雜性分離障礙的患者來說尤其不穩(wěn)定。這些方式可以重新激活創(chuàng)傷記憶和分離部分，從而導(dǎo)致整個(gè)人的人格分裂，尤其是當(dāng)內(nèi)在體驗(yàn)的恐懼感仍然強(qiáng)烈時(shí)。這些困難促使本書作者之一（波恩）開發(fā)了一個(gè)有手冊(cè)指導(dǎo)的課程，該課程與辯證行為療法（Linehan，1993）和STEPPS（Blum et al.，2008；Bos et al.，2010）等技能訓(xùn)練相比持續(xù)時(shí)間比較有限，但它是專為患有復(fù)雜性分離障礙的患者設(shè)計(jì)的。

伊西·多雷帕爾（Ethy Dorrepaal）、凱瑟琳·托馬斯（Kathleen Thomaes）和內(nèi)爾·德賴耶（Nel Draijer）開發(fā)了針對(duì)復(fù)雜PTSD患者的受到經(jīng)驗(yàn)驗(yàn)證的荷蘭語穩(wěn)定課程（Dorrepaal，Thomaes，& Draijer，2006，2008），該課程是本書最重要的已發(fā)表的靈感來源。作為研究的一部分，作者之一（波恩）于2005年領(lǐng)導(dǎo)了一個(gè)針對(duì)復(fù)雜PTSD患者的團(tuán)體，該團(tuán)體使用本荷蘭語手冊(cè)的早期未出版版本Vroeger en Verder（Dorrepaal，Thomaes，& Draijer，2006，2008），并且結(jié)果顯著。然而其中并不包括患有復(fù)雜性分離障礙（DID和DDNOS亞型1）的患者，這進(jìn)一步激發(fā)了他制作專門針對(duì)分離障礙的手冊(cè)的努力。復(fù)雜PTSD團(tuán)體的成功經(jīng)驗(yàn)是第一作者（波恩）為復(fù)雜性分離障礙患者制作手冊(cè)的動(dòng)力。

本手冊(cè)的格式與Vroeger & Verder（Dorrepaal，Thomaes，& Draijer，2008）和STEPPS邊緣型人格障礙情緒調(diào)節(jié)手冊(cè)（Blum，Pfohl，St. John，& Black，1992）類似，并在部分主題上有重合；它與其他創(chuàng)傷相關(guān)技能手冊(cè)也有一些相似之處（Cloitre，Koenen，& Cohen，2006；Harris，1998；Najavits，2001）。本手冊(cè)的獨(dú)特之處在于，它強(qiáng)調(diào)了分離障礙患者和治療師應(yīng)如何有效處理潛在分離人格組織，這也是應(yīng)對(duì)許多眾所周知的長(zhǎng)期創(chuàng)傷癥狀的重要組成部分。

在過去6年中，包括作者之一（波恩）在內(nèi)的幾位臨床學(xué)者使用早期版本的手冊(cè)在荷蘭、（最近在）挪威和芬蘭領(lǐng)導(dǎo)了技能訓(xùn)練團(tuán)體，從而提出了進(jìn)一步的建議來改進(jìn)手冊(cè)。最終，在過去3年中，作者們密切協(xié)作對(duì)手冊(cè)進(jìn)行了完善和擴(kuò)充。我們咨詢了許多其他同事和一些患者，以期獲得廣泛的反饋和建議。

盡管本手冊(cè)原本是作為一種結(jié)構(gòu)化的基于技能的群體治療而制作的，但我們很快意識(shí)到，它也可以在個(gè)別治療中成為患者寶貴的輔助工具，并可以用作治療師的手冊(cè)。因此，本手冊(cè)可用于團(tuán)體或個(gè)人目的。雖然本手冊(cè)是專門為復(fù)雜性分離障礙患者制作的，但其中大部分內(nèi)容也與復(fù)雜PTSD和創(chuàng)傷相關(guān)人格障礙的患者高度相關(guān)。

部分使用本手冊(cè)作為對(duì)患者進(jìn)行個(gè)別治療的治療師應(yīng)注意，第34章入門課安排和第35章告別課安排僅供團(tuán)體使用。

此處提醒所有臨床醫(yī)生和患者，本手冊(cè)絕不能代替分離障礙的綜合治療，也不能代替治療復(fù)雜性分離障礙的正規(guī)訓(xùn)練和監(jiān)督。我們強(qiáng)烈建議任何使用本手冊(cè)的人去了解最新的國(guó)際創(chuàng)傷與解離研究協(xié)會(huì)針對(duì)DID和DDNOS的治療指南（ISSTD，2011）。

有關(guān)治療分離障礙的更多信息，請(qǐng)?jiān)L問國(guó)際創(chuàng)傷與分離研究協(xié)會(huì)的網(wǎng)站http://www.isst-d.org或歐洲創(chuàng)傷及分離研究學(xué)會(huì)（European Society for Trauma and Dissociation）的網(wǎng)站http://www.estd.org。

致患者的密語

這些話只有我們知道，誰也別說出去：如果幾年前有人向我提供這本書，我會(huì)尖叫著逃跑就算沒有這么明顯地表現(xiàn)出來，我的心里肯定也是這么想的。我承認(rèn)這并非最好的反應(yīng)，但是，嘿，當(dāng)時(shí)我沒做出應(yīng)有的反應(yīng)是很正常的。那時(shí)，我感覺自己一直在推著一輛裝滿青蛙的獨(dú)輪手推車沿著崎嶇蜿蜒的道路前進(jìn)。青蛙不會(huì)老實(shí)地待著不動(dòng)，每當(dāng)我在路上遇到顛簸或坑洼時(shí)，它們都會(huì)在輕微移動(dòng)時(shí)發(fā)出呱呱聲，還會(huì)使獨(dú)輪車危險(xiǎn)地傾斜。通常保持這輛獨(dú)輪手推車直立并繼續(xù)沿路行駛需要的力量比我想象的要多得多。

然而，最糟糕的是，我沒有看到其他人在如此特殊的負(fù)載下掙扎。我為我的獨(dú)輪手推車感到羞恥，并盡力確保沒有人會(huì)注意到它。畢竟，如果有人問我怎么會(huì)有這么多青蛙，我該怎么回答？老實(shí)說，幾乎大多數(shù)青蛙我都不認(rèn)識(shí)。我認(rèn)為它們是綠色的怪物，認(rèn)為它們不過是我必須承擔(dān)的負(fù)擔(dān)。我甚至不知道它們中的一些是如何或何時(shí)或?yàn)槭裁磁郎衔业莫?dú)輪手推車的。

然后有一天，當(dāng)我遇到路上最大、最深的坑洼時(shí)，我意識(shí)到自己沒法再獨(dú)自完成這件事，我需要?jiǎng)e人的幫助才能讓獨(dú)輪手推車在這段路上保持直立。敢于尋求幫助需要很大的勇氣和極大的信任信任那個(gè)人，但更重要的是，真正信任我自己。我需要相信我可以尋求這樣的幫助，如果有人注視我的那些青蛙，我也不會(huì)無助地崩潰，并且我們會(huì)一起找到克服、穿越或超越最大障礙的方法。

信任是本書的一個(gè)重要主題。你會(huì)一遍又一遍地讀到它，你和你的全身心都必須學(xué)會(huì)相互依賴，與你可以依賴的人聯(lián)系很重要，你要確信治療師是來支持你的。當(dāng)然，擁有或感受到這樣的信任并不容易。然而，這也許是你能從這本書中學(xué)到的最重要（也是最美好）的一課：有些人是你可以信任的，你值得讓他們看到。

本書作者就是這樣的人。當(dāng)你閱讀他們所寫的內(nèi)容時(shí)，你會(huì)發(fā)現(xiàn)他們是在關(guān)心你的最大利益。他們擁有可以幫助你的知識(shí)、經(jīng)驗(yàn)和共情技能。我之所以知道這一點(diǎn)，是因?yàn)槲乙呀?jīng)完成了本書中的每個(gè)練習(xí)，作為我自己課程的一部分。這本書的作者們知道他們?cè)谡f什么。當(dāng)我回顧自己因?yàn)槭軙�中討論的主題的影響而苦苦掙扎的這些年時(shí)，我只能說他們所寫的是真實(shí)的。而且，更重要的是，他們所寫的對(duì)我有幫助，而且?guī)椭�非常大�?/p>

我現(xiàn)在知道我的青蛙是什么了。無論從前是什么，它們已經(jīng)從綠色怪物變成了親愛的綠色朋友。當(dāng)我想讓它們坐下來時(shí)，它們會(huì)靜靜地坐著如果有時(shí)這條路再次變得有些危險(xiǎn)，它們也會(huì)非常愿意伸出援手并幫我推車。順便說一下，它們的數(shù)量已經(jīng)大大減少了，不過這似乎也不再重要。總之，無論如何，我的負(fù)擔(dān)都已經(jīng)變得更容易承載了。

為了達(dá)到這一點(diǎn)，我不得不學(xué)習(xí)許多新技能。這些技能都包含在本書中。當(dāng)然，這本書不是我寫的，但盡管如此，我感覺這本書就像是在寫我。如果有人在我治療之初把這本書推薦給我，這可能正是我會(huì)逃跑的原因：它一針見血地陳述了我不想說出來的、揭示了我不想看到的。正如我上面所說，當(dāng)時(shí)我沒做出應(yīng)有的反應(yīng)，是很正常的。憑著事后諸葛亮的智慧，我現(xiàn)在會(huì)雙手接受它了。

如果這真的是屬于我的書，我會(huì)把它獻(xiàn)給我的治療師因?yàn)樗�教我如何信任她，也因�(yàn)樗龑?duì)我的信任。然而，這本書不僅屬于我，也屬于你和你的治療師�，F(xiàn)在你需要做的就是深呼吸，翻頁(yè)，然后開始跟進(jìn)。相信你自己，相信你的全身心，相信你的治療師。

我知道你可以。我相信你。

約蘭達(dá)·特雷弗（Jolanda Treffers）

給患者的導(dǎo)言

本手冊(cè)是為那些正在與復(fù)雜創(chuàng)傷導(dǎo)致的分離障礙，即分離性身份障礙（DID）和其他未特定的分離障礙（DDNOS，亞型1）作斗爭(zhēng)的人寫的。這些障礙經(jīng)常被公眾誤解，而且關(guān)于治療的出版物也主要是心理健康專業(yè)人士寫的。除了治療師提供的幫助之外，患者幾乎找不到其他可靠且實(shí)用的幫助。許多人都是在心理健康系統(tǒng)中度過多年后，核心的分離問題才被識(shí)別和治療。本手冊(cè)將為你提供在第一治療階段中針對(duì)分離問題的實(shí)用解決方案。我們用基本語言解釋分離障礙以及創(chuàng)傷導(dǎo)致的其他癥狀，幫助你理解并理性地處理自己的分離障礙。你能從本手冊(cè)中將了解到有助于從分離和創(chuàng)傷中治愈的基本思想和主題，還能學(xué)到有助于你管理日常生活的實(shí)用技能。

我們強(qiáng)烈建議你僅在個(gè)體治療過程中或在由訓(xùn)練有素的臨床醫(yī)生管理的結(jié)構(gòu)化技能訓(xùn)練團(tuán)體中使用本手冊(cè)，以便充分利用你的經(jīng)驗(yàn)并獲得足夠的支持。盡管某些內(nèi)容可能會(huì)有所幫助，但如果不是在接受專業(yè)治療，本手冊(cè)不適合自行使用。本手冊(cè)也可能對(duì)那些希望更有效地理解和支持你的親人有所幫助。

本書的每一章都包含一個(gè)與創(chuàng)傷和分離相關(guān)的教育主題，以及幫助你更有效地應(yīng)對(duì)分離和創(chuàng)傷導(dǎo)致的其他問題的策略。每個(gè)主題都包含家庭作業(yè)，以幫助你練習(xí)新技能。如果你不參與團(tuán)體，只是在個(gè)體治療中使用本手冊(cè)，你可以跳過每章開頭的課題以及整個(gè)第八部分（第33～35章），這些內(nèi)容都側(cè)重于團(tuán)體參與。

某些主題看似與你無關(guān)，不過你可能會(huì)在這些章節(jié)中找到一些有用的提示，因此我們鼓勵(lì)你在決定跳過這些章節(jié)之前，至少先讀一讀這些主題。此時(shí)有些主題對(duì)你來說可能容易使人崩潰或?yàn)闀r(shí)過早，那也無妨，只需跳過這些章節(jié)并繼續(xù)閱讀適合你的章節(jié)即可。

一定要練習(xí)家庭作業(yè)，并根據(jù)自己的需要進(jìn)行修改。閱讀手冊(cè)可能會(huì)有所幫助，但它不能代替能使你獲得新技能的持續(xù)實(shí)踐。確保在使用手冊(cè)時(shí)與你的治療師協(xié)作。

使用本手冊(cè)時(shí)一定要把握好自己的節(jié)奏。不論何時(shí)，如果你開始感到崩潰，只需停下來進(jìn)行接地（grounding）練習(xí)，專注于當(dāng)下，并在需要時(shí)咨詢你的治療師即可。一方面，治愈需要時(shí)間，而過分逼迫自己實(shí)際上會(huì)減慢你的進(jìn)步；另一方面，完全不督促自己去克服痛苦的問題或練習(xí)新技能也會(huì)減慢治愈速度。找到適合自己的步調(diào)，如果有需要，可以讓你的治療師幫助你分析什么時(shí)候該推進(jìn)、什么時(shí)候該放慢。

參與本手冊(cè)中的任何練習(xí)都是自愿的。我們盡力嘗試使練習(xí)適合各種類型的人群，但當(dāng)然，并非所有練習(xí)都對(duì)你有幫助，而且并非所有練習(xí)都適合你個(gè)人。盡管分離障礙患者有很多共同點(diǎn)，但他們也有很多不同之處。如果你可以盡可能多地進(jìn)行練習(xí)，你就能從課程中獲得最大的收益，但你也應(yīng)該了解什么對(duì)你有幫助，什么對(duì)你沒有幫助。出于對(duì)自己有益，你可以隨意修改練習(xí)、提出一些你個(gè)人定制的練習(xí)，或者以其他方式尋求你治療師的幫助，以便能更好地練習(xí)本手冊(cè)中的各種技能。

在整個(gè)手冊(cè)中，你會(huì)經(jīng)常被問到在完成作業(yè)時(shí)是否遇到任何困難。意識(shí)到障礙的存在是克服它們的第一步。你必須向你的私人治療師告知這些困難以獲得進(jìn)一步的幫助和支持。