物理降溫操作中的對與錯
　　退熱措施必須符合發(fā)熱的病理、生理機制。酒精擦浴不可取。
　　現(xiàn)在的家長對孩子發(fā)熱產(chǎn)生的憂慮和恐懼心情達到了前所未有的地步，尤其是害怕孩子由于發(fā)熱而燒出其他病患，所以對于退熱處理都非常積極，似乎燒退了疾病就會隨之而去。在這種急切的心情影響下，對醫(yī)生的診療技術(shù)優(yōu)與劣也是以能否很快退熱為判斷標(biāo)準(zhǔn)。一些醫(yī)生受其影響，對于發(fā)熱的處理也越發(fā)積極起來，所采用的退熱手段五花八門，而忽略了尋找引起發(fā)熱的病因。這種本末倒置的處理往往會嚴(yán)重貽誤病情，甚至傷害孩子。
　　首先必須要明確，發(fā)熱不是獨立的疾病，而是多種疾病所共有的病理過程和臨床表現(xiàn)，體溫的變化往往與體內(nèi)的疾病過程密切相關(guān)。不同的疾病可有不同的熱型，據(jù)此有助于疾病的鑒別診斷。一定程度的發(fā)熱有利于機體抵抗感染、清除對機體有害的致病因素，但體溫升高過多、持續(xù)時間較長時則會引起機體一系列功能和代謝的改變。治療時應(yīng)針對發(fā)熱的原因和病情權(quán)衡利弊，必要時可在治療原發(fā)病的同時，針對發(fā)熱發(fā)病學(xué)的基本環(huán)節(jié)，采取適當(dāng)?shù)慕鉄岽胧�。所采取的退熱措施，必須要符合發(fā)熱的病理、生理機制。
　　一、發(fā)熱在臨床表現(xiàn)上的3個時相
　　發(fā)熱在臨床上通常會經(jīng)歷體溫上升期、高溫持續(xù)期和體溫下降期3個時相。
　　1．體溫上升期
　　原來的正常體溫變成了冷刺激，體溫調(diào)節(jié)中樞對冷刺激的信息產(chǎn)生反應(yīng)，發(fā)出命令，經(jīng)過交感神經(jīng)到達散熱中樞，引起皮膚血管收縮和血流減少而出現(xiàn)皮膚蒼白，導(dǎo)致皮膚溫度降低，散熱隨之減少。同時命令到達產(chǎn)熱器官，促使物質(zhì)代謝增強，產(chǎn)熱隨之增加，產(chǎn)生寒戰(zhàn)。另外，立毛肌收縮，皮膚可出現(xiàn)雞皮疙瘩。這一時期的熱代謝特點是產(chǎn)熱增加，散熱減少，產(chǎn)熱大于散熱（散熱減少），體溫開始上升。因此在臨床上表現(xiàn)為畏寒、皮膚蒼白，重者出現(xiàn)寒戰(zhàn)并出現(xiàn)雞皮疙瘩。
　　2．高溫持續(xù)期
　　當(dāng)體溫升高到新水平時便不再繼續(xù)上升，在這個高水平上波動，進入高溫持續(xù)期。此時產(chǎn)熱與散熱達到新的平衡。這時寒戰(zhàn)停止，并開始出現(xiàn)散熱反應(yīng)，病人皮膚血管由收縮轉(zhuǎn)為舒張，血流增多而皮膚發(fā)紅，病人不再感到寒冷，反而由于皮膚溫度高于正常而有酷熱的感覺，皮膚的雞皮疙瘩也消失了。由于散熱增多，臨床上表現(xiàn)為自覺酷熱，皮膚顏色發(fā)紅；由于蒸發(fā)水分較多，皮膚、口唇比較干燥。
　　3．體溫下降期
　　經(jīng)歷了高溫持續(xù)期后，由于激活物、EP及發(fā)熱介質(zhì)的消除，體溫中樞發(fā)出降溫指令，散熱明顯增加，產(chǎn)熱減少，散熱大于產(chǎn)熱，體溫回到正常水平。所以臨床上表現(xiàn)為體溫下降，皮膚潮濕、出汗或者大量出汗，嚴(yán)重者由于體液損失過多，引起脫水，甚至發(fā)生低血容量性休克。
　　二、物理降溫的正確方法
　　一般家長在體溫上升期間是不會采取退熱處理的，反而會采取多穿衣服、多蓋被子的方法進行保暖。然而當(dāng)體溫進入高溫持續(xù)期時就不應(yīng)該再給孩子多加衣服和多蓋被子了。如果過多捂著孩子，只能阻止散熱，更加重出汗，會造成水、電解質(zhì)代謝紊亂，引起脫水，嚴(yán)重者可以引起抽搐。
　　采用物理方法降溫多是在高熱持續(xù)期，正確的方法是幫助機體散熱，可以采取溫水擦浴、洗溫水澡、多喝水等方法幫助散熱，維持水、電解質(zhì)的平衡，通過尿液排泄體內(nèi)有害物質(zhì)和代謝后的廢物�？梢宰寣殞氼^枕涼水袋以保護大腦，但是不建議枕冰袋，或用過涼的冷水擦浴。因為雖然枕冰袋和用過涼的冷水擦浴可以起到迅速退熱的作用，但是嬰幼兒發(fā)熱時，尤其是小嬰兒，皮膚血管擴張，體溫與過涼的冷水之間溫差較大，會引起血管強烈收縮，引發(fā)嬰幼兒畏寒、渾身發(fā)抖等不適癥狀，甚至加重嬰幼兒的缺氧，出現(xiàn)低氧血癥。
　　在醫(yī)生和一些家長實施的退熱措施中，常常采取的一種物理降溫就是用30％左右的酒精擦浴。酒精擦浴這種方法好不好？需要我們進一步來探討。
　　我認(rèn)為，酒精擦浴不可取。因為小兒的體表面積相對較大，皮膚薄嫩，皮膚通透性較強，角質(zhì)層發(fā)育不完善，皮下血管相當(dāng)豐富，血液循環(huán)較為旺盛，發(fā)熱處于高溫持續(xù)狀態(tài)時全身毛細血管處于擴張狀態(tài)，毛孔張開，對涂在皮膚表面的酒精有較高的吸收和透過能力，因此酒精經(jīng)皮膚更容易被吸收。如果酒精擦浴后擦拭時間較長，擦拭面積又大，致使酒精經(jīng)皮膚大量吸收人血，對于肝臟功能發(fā)育不健全的嬰幼兒來說，容易產(chǎn)生酒精中毒。如果酒精濃度過高就會造成腦及腦膜充血、水腫，引起精神興奮，出現(xiàn)煩躁不安、惡心嘔吐、呼吸困難等酒精中毒癥狀，嚴(yán)重者致使孩子因呼吸麻痹、重度缺氧而死亡。另外，酒精揮發(fā)得快，使體表迅速降溫，孩子可能全身顫抖而引起體溫的再次升高。酒精擦浴和用過涼的冷水擦浴的寒冷刺激一樣，都可以引起外周血管收縮，毛細血管壓力增加，使肺循環(huán)阻力增大，加重了低氧血癥。有些孩子可能會對酒精過敏，而引起全身不良反應(yīng)，如皮疹、紅斑、瘙癢等。個別孩子因酒精擦浴興奮迷走神經(jīng)，可引起反射性心率減慢，甚至引起心室纖顫及傳導(dǎo)阻滯而導(dǎo)致心跳驟停。
　　寶寶發(fā)熱該看中醫(yī)還是西醫(yī)
　　中醫(yī)、西醫(yī)各有所長，不能互相排斥，而應(yīng)取長補短。盲目捂汗和過度輸液均不可取。
　　我曾經(jīng)看到新浪親子中心轉(zhuǎn)載的一篇文章《小兒發(fā)熱該看西醫(yī)還是中醫(yī)》，文章中談到西醫(yī)和中醫(yī)對小兒發(fā)熱治療的一些觀點和處理方法，我想就此談?wù)勎业囊恍┛捶ā?br /> 　　我雖然是西醫(yī)大夫，但是我脫產(chǎn)系統(tǒng)學(xué)習(xí)了中醫(yī)，并且在北京中醫(yī)醫(yī)院實習(xí)了比較長的時間。以后在臨床工作中，尤其是對一些疑難的患兒，我往往是采用中西醫(yī)結(jié)合的方法治療患兒，取得了不錯的治療效果。但是此篇文章中有關(guān)中醫(yī)論述的部分，我認(rèn)為是不符合中醫(yī)理論的，有的地方甚至是偏解中醫(yī)理論，誤導(dǎo)了家長。因此我“好管閑事”，來談?wù)勎业目捶ā?br /> 　　一、發(fā)熱并不只是由風(fēng)寒引起
　　文章中說“中醫(yī)所說的發(fā)熱，大多數(shù)是因為受風(fēng)寒引起的”，非也！引起小兒發(fā)熱的原因是很多的，大致歸為外感與內(nèi)傷兩大類。外感包括中醫(yī)講的“六淫”，即風(fēng)、寒、熱（暑）、濕、燥、火，疫癘（即傳染�。�；內(nèi)傷包括七情（即喜、怒、憂、思、悲、恐、驚）、飲食、勞逸。絕非只是受風(fēng)寒引起的發(fā)熱。鑒于這位中醫(yī)醫(yī)生對小兒發(fā)熱病因的錯誤認(rèn)識，所以對西醫(yī)的一些治療看法也是不正確的。
　　二、捂汗不是中醫(yī)退熱的唯一方法
　　這位中醫(yī)不贊成西醫(yī)的輸液和冷敷的療法，認(rèn)為“把涼的液體注入體內(nèi)，以達到降溫的作用，這是一種與身體對著干的行為。身體要發(fā)熱，以阻止‘?dāng)橙恕�（寒氣）入侵，這時注入冰冷的液體來降溫，反而大大加強了‘?dāng)橙恕�的勢力。因為�?dāng)人體張開毛孔要把寒氣排出體外的時候，如果采用冷敷，反而會將寒氣從張開的毛孔‘請’進來，從而加大‘寒氣’的勢力，這和中醫(yī)治療發(fā)燒時扶陽的原理是相悖的”。他認(rèn)為“與西醫(yī)相反，熱敷、穿厚衣服、蓋厚被子……‘捂汗’卻是中醫(yī)治療時的方法，名為‘汗法’，這是為了幫助人體的陽氣戰(zhàn)勝體內(nèi)的寒氣，就是中醫(yī)所說的‘扶陽”’。
　　按照中醫(yī)理論，小兒是“稚陰稚陽”和“純陽”之體，這里中醫(yī)講的“陽”主要是指促進孩子生長的功能，“陰”是指人體生長的物質(zhì)基礎(chǔ)。這包括兩層意思：一方面說明小兒正處于幼稚狀態(tài)，各方面發(fā)育還不健全；另一方面說明小兒陽氣偏盛，正處于蒸蒸日上的時期。正因為小兒還處于幼稚階段，所以衛(wèi)外的功能比較薄弱，容易受外邪所侵。小兒常外易受六邪所侵，內(nèi)易被飲食所傷。小兒疾病的特點是：發(fā)病急，變化快，而且陽證、熱證、實證居多，熱、急又容易生風(fēng)（抽風(fēng)），所以小兒驚風(fēng)也是比較多見的。
　　所以，中醫(yī)對于小兒退熱也是通過辨證施治，采取汗法、瀉下法、清法、溫法等方法治療，而不是一味地捂汗，捂汗只適用于風(fēng)寒郁表的時候，例如患兒表現(xiàn)為發(fā)熱惡寒（怕冷或冷得打哆嗦，喜多蓋被子）、頭痛、身痛、無汗或有汗，這種情況可以通過發(fā)汗使表邪得以驅(qū)除。但是小兒寒邪極易化熱入里（這是小兒的特點），使用汗法就會促使熱人心包、肝風(fēng)內(nèi)動而引起抽風(fēng)。對于這種情況，捂汗就好比火上澆油。所以，中醫(yī)的汗法使用也是區(qū)別于不同情況的。發(fā)汗應(yīng)以汗出邪去為度，不宜過汗，以防消耗津液。使用汗法還必須注意季節(jié)與氣候變化，不同地區(qū)、環(huán)境特點以及體質(zhì)強弱不同。我想，如果一個孩子因扁桃體發(fā)炎引起高熱或者暑天感冒發(fā)熱，如果捂汗的話，這個孩子非抽風(fēng)不可。我們在臨床上見到由于家長缺乏醫(yī)療知識而盲從一些捂汗的觀念，引起孩子高熱驚厥的并不少見。所以，中醫(yī)也有小兒快速快速退熱的藥物，如小兒牛黃散、牛黃清熱散、紫雪散（這是中藥三寶之一）、綠雪散等都能做到藥到熱退的效果。
　　三、正確認(rèn)識輸液的利與弊
　　從西醫(yī)的觀點來看，因為小兒神經(jīng)系統(tǒng)和體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)育不成熟，如果高熱就容易抽風(fēng)。這在我們臨床上，尤其是3歲以下的孩子發(fā)生高熱驚厥是比較多見的，這與中醫(yī)的理論是一致的，并不矛盾。再說，我國中醫(yī)形成自己的一套理論系統(tǒng)時，恐怕輸液療法還沒有發(fā)明呢。輸液療法是隨著近代醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展而發(fā)明的一種治療手段，靜脈輸液的優(yōu)點就是藥物能夠100％地直接進入到血液中，藥物吸收快、見效快。靜脈輸液主要用于治療和搶救危重病人，其中包括大出血、中毒、休克等需要即刻開通靜脈通道，快速擴大血容量，根據(jù)病情需要不斷通過靜脈快速給藥，以達到糾正休克或者快速解毒的目的；因消化道疾患不能進食而造成水、電解質(zhì)紊亂的患者；患有嚴(yán)重感染，需要通過靜脈給抗感染的藥物，以盡快達到有效的藥物濃度，控制感染；還可用于輸入一些容易被胃腸道破壞或不被胃腸道吸收的藥物，或者通過消化道不能達到治療所需要的藥物濃度等。
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