《國(guó)家出版基金項(xiàng)目·“十二五”國(guó)家重點(diǎn)圖書(shū)出版規(guī)劃項(xiàng)目·國(guó)醫(yī)大師臨床研究：中醫(yī)濕病證治學(xué)（第3版）》：
　　第一章 濕病概述
　　中醫(yī)學(xué)歷來(lái)對(duì)濕邪致病極為重視，早在《內(nèi)經(jīng)》、《難經(jīng)》、《傷寒論》、《金匱要略》中即有所闡述�！秲�(nèi)經(jīng)》對(duì)濕病的特點(diǎn)及其治則均有較系統(tǒng)的論述。濕病的發(fā)生、發(fā)展、證候表現(xiàn)、治則、轉(zhuǎn)歸均有其自身的特點(diǎn)和規(guī)律。濕病理論在金元明清代有發(fā)展。
　　“濕”在中醫(yī)病因病機(jī)學(xué)中占有相當(dāng)重要的位置。濕邪致病范圍廣泛，涉及人體五臟六腑和各組織器官，以及臨床各科許多疾病。在多數(shù)疾病中，幾乎都可見(jiàn)到濕證或夾濕的表現(xiàn)。朱丹溪認(rèn)為：“六氣之中，濕熱為病，十居八九”。葉天士也說(shuō)：“吾吳濕邪害人最廣”。現(xiàn)代名老中醫(yī)路志正于20世紀(jì)80年代初期曾撰文提出“北方亦多濕邪論”的見(jiàn)解。隨著時(shí)代的發(fā)展，人們生活改善，營(yíng)養(yǎng)豐富，進(jìn)食滋膩厚味、醇酒冷飲等，以及步行少、乘車多、運(yùn)動(dòng)少，日久則濕熱聚積體內(nèi)，故濕病成為現(xiàn)今的常見(jiàn)病和多發(fā)病。
　　濕病普遍存在，在許多疾病的病變過(guò)程中又常出現(xiàn)以“濕”為主的證候表現(xiàn)，在疾病的危重階段，又往往會(huì)出現(xiàn)關(guān)格、水腫、濕痙、水寒射肺、水氣凌心等濕證危候，因此濕病引起了中醫(yī)學(xué)家的廣泛重視。近幾年來(lái)，他們?cè)谂R床各科濕病病種的診斷、治療方面作了研究，如對(duì)濕溫、風(fēng)濕病、腫瘤、消渴、關(guān)格等病的診治都有新的成就。在“濕”的實(shí)質(zhì)探討方面也作了不少研究。臨床研究發(fā)現(xiàn)外濕可降低細(xì)胞免疫功能，使T淋巴細(xì)胞異常；濕證患者免疫調(diào)節(jié)功能紊亂，機(jī)體抗病能力降低；脾陽(yáng)不足者，水液代謝障礙；濕阻患者，能量代謝障礙；脾虛濕困患者，空腹胃電減弱，進(jìn)餐反應(yīng)延緩，空腹胃動(dòng)力低于正常；胃炎活動(dòng)性炎癥的濕阻證候與幽門螺旋桿菌感染有關(guān)；有人研究證實(shí)“痰”為高血脂、高脂蛋白的臨床病理體現(xiàn)，高脂血癥為痰濕之體的病理基礎(chǔ)。
　　近年來(lái)糖尿病、高脂血癥、高血壓病、冠心病、癌癥逐年增多，新發(fā)現(xiàn)的艾滋病、傳染性非典型肺炎都與中醫(yī)學(xué)中的濕熱、濕毒致病有密切關(guān)系。
　　第一節(jié)人體的水液代謝
　　中醫(yī)學(xué)早在兩千多年前對(duì)人體水液代謝就有了較詳細(xì)的記載，《素問(wèn)·經(jīng)脈別論》說(shuō)：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行。”這是對(duì)津液的生成、輸布和排泄的精辟闡述。津液是人體正常水液的總稱，是構(gòu)成人體和維持人體生命活動(dòng)的基本物質(zhì)。它是通過(guò)胃的受納腐熟，小腸受盛化物，泌別清濁，以及脾的消化、吸收、運(yùn)化轉(zhuǎn)輸作用，由水谷精微而生成�！鹅`樞·決氣》篇說(shuō)：“腠理發(fā)泄，汗出溱溱，是謂津”，“谷入氣滿，淖澤注于骨，骨屬屈伸，泄?jié)裳a(bǔ)益腦髓，皮膚潤(rùn)澤，是謂液�！薄鹅`樞·五癃津液別》篇說(shuō)：“以溫肌肉，充皮膚，為其津；其流而不行者，為液�！薄鹅`樞·邪客》篇說(shuō)：“營(yíng)氣者，泌其津液，注之于脈，化以為血�！币虼�，古人早已認(rèn)識(shí)到，津液有滋潤(rùn)、濡養(yǎng)機(jī)體的作用。津液有潤(rùn)澤皮膚肌腠，滋潤(rùn)五官孔竅，滑利關(guān)節(jié)，濡養(yǎng)臟腑器官，充養(yǎng)血液骨骼、腦髓等功能。
　　《素問(wèn)·太陰陽(yáng)明論》說(shuō)：“脾主為胃行其津液。”《素問(wèn)集注·平人氣象論》說(shuō)：“脾主灌溉，故曰濡�！毙∧c分泌清濁，其清者經(jīng)脾運(yùn)化，上輸?shù)椒�。《靈樞·決氣》篇說(shuō)：“上焦開(kāi)發(fā)，宣五谷味，熏膚，充身，澤毛，若霧露之溉，是謂氣�！狈沃鳉�，氣可以化水，故“肺主行水”，經(jīng)肺的宣發(fā)肅降功能，通調(diào)水道，將津液輸布周身。津液有的轉(zhuǎn)化為唾、涕、淚，從口、鼻、眼排出。肺的肅降，使水液下歸于腎。《素問(wèn)·逆調(diào)論》說(shuō)：“腎者水臟，主津液�！苯蛞和ㄟ^(guò)腎陽(yáng)的氣化而將濁中之清回歸于肺，濁中之濁注入膀胱，以尿液排出�！端貑�(wèn)·靈蘭秘典論》說(shuō)：“膀胱者，州都之官，津液藏焉�！逼渲行∧c分泌濁中之濁，下傳大腸，大腸回吸收部分水液，其余濁者隨大便排出體外。此外，水液代謝，還有賴于肝的疏泄作用，調(diào)暢氣機(jī)，通利水液和三焦的疏通水道。正如《素問(wèn)·靈蘭秘典論》說(shuō)：“三焦者，決瀆之官，水道出焉。”《靈樞·癰疽》篇記載：“津液和調(diào)，變化而赤為血�！苯蛞菏茄�液的重要組成部分�！额惤�(jīng)》說(shuō)：“心主血，汗則血之余”。又心主神，有調(diào)節(jié)汗液排泄的作用，心氣充足，血運(yùn)正常，亦參與津液的輸布與排泄。上述津液循環(huán)往復(fù)，維持著人體水液代謝的平衡。
　　人體水液代謝的全過(guò)程，是靠各臟腑功能共同協(xié)作而完成的。其中肺的宣發(fā)肅降、脾的運(yùn)化轉(zhuǎn)輸、腎陽(yáng)的溫熙氣化作用更為重要。氣可以行水，腎陽(yáng)為人體陽(yáng)氣的根本，對(duì)人體各臟腑功能起著溫煦、生化作用。腎陽(yáng)的氣化對(duì)肺的宣發(fā)肅降、脾的運(yùn)化轉(zhuǎn)輸、膀胱的開(kāi)合、三焦的疏通水道均起促進(jìn)作用，因此腎對(duì)調(diào)節(jié)水液代謝的平衡起著重要作用。
　　水液代謝，是維持人體體液平衡的主要環(huán)節(jié)。在臨床上，如果胃失其腐熟，脾虛失其運(yùn)化，肺失宣降，不能通調(diào)水道，腎氣（或腎陽(yáng)）虧虛，失其蒸化水液，肝失疏泄，三焦失其決瀆，心氣虛則血液（含津液）不能正常運(yùn)行，小腸失其分清泌濁，膀胱失其開(kāi)合，其中任何一臟腑功能失常，都會(huì)影響津液的生成、輸布與排泄，使體液代謝發(fā)生障礙。若津液生成不足，或損失過(guò)多，輕者傷津，重者傷陰。若津液環(huán)流障礙，則產(chǎn)生水腫、小便不利、痰飲、泄瀉、嘔吐或關(guān)節(jié)痹痛腫脹、帶下等水濕潴留，而成涉及各科的濕證病變，甚至出現(xiàn)水氣射肺凌心，痰濕中臟，痰厥等危重證候。正如《中藏經(jīng)·論水腫脈證虛實(shí)候第四十三》所說(shuō)：“人中百病，難療者莫過(guò)于水也，水者，腎之制也，腎者人之本也，腎氣壯則水還于海，腎氣虛則水散于皮，又三焦壅塞，榮衛(wèi)閉格，血?dú)獠粡模�虛�?shí)交變，水隨氣流，故為水病�！彼�以自古以來(lái)，中醫(yī)就很重視人體水液代謝及其病變，在這些方面，古人給我們留下了豐富理論和寶貴經(jīng)驗(yàn)，至今對(duì)臨床具有重要指導(dǎo)意義，值得我們?nèi)ダ^承、發(fā)揚(yáng)和創(chuàng)新。
　　西醫(yī)學(xué)認(rèn)為，人體內(nèi)的體液約占人體體重的60%，是人體生命的重要組成部分，體液中主要成分是水，其中含有許多有機(jī)物和中間代謝產(chǎn)物以及代謝廢物。水是許多物質(zhì)的溶劑，在整個(gè)生命過(guò)程中，川流不息地循行于全身，保持細(xì)胞內(nèi)外體液量及物質(zhì)的濃度、酸堿度、溫度、滲透壓等條件的相對(duì)穩(wěn)定，任何病理狀態(tài)均可影響或?qū)е滤�液代謝紊亂，水液代謝紊亂又可影響許多臟器功能，若處理不當(dāng)有時(shí)可能轉(zhuǎn)化為主要矛盾，所以西醫(yī)學(xué)亦很重視水液的代謝。
　　第二節(jié)濕病的概念
　　凡因濕邪侵襲人體，或人體臟腑功能失調(diào)，而致水濕潴留體內(nèi)，所表現(xiàn)水濕停滯的病證，稱為濕病。
　　濕病有表里之分，寒熱之別，虛實(shí)之辨。一般而言，以病因而分，六淫中之濕邪而致病者，稱外濕，多實(shí)證，病變亦有因?qū)嵵绿撜�；因臟腑功能失調(diào)，水濕停聚而致病者，稱內(nèi)濕，多虛證，病變亦有因虛致實(shí)者，或虛實(shí)兼夾者；若濕與寒相挾襲人致病者，稱寒濕；濕與熱合犯人者，稱濕熱，亦有寒熱錯(cuò)雜者。以臨床證候辨別而言，有因人體質(zhì)陽(yáng)盛，濕從熱化而偏濕熱者；有因人體質(zhì)陰盛，濕從寒化而偏寒濕者。無(wú)論外濕或內(nèi)濕致病，其基本病機(jī)皆為水濕停滯，氣機(jī)失常。
　　第三節(jié)濕病的源流
　　中醫(yī)對(duì)濕病的認(rèn)識(shí)，來(lái)源于《五十二病方》、《內(nèi)經(jīng)》、《難經(jīng)》、《傷寒論》、《金匱要略》，發(fā)展于金元，完善于明清民國(guó)，成熟于當(dāng)代。為此，作一簡(jiǎn)要的整理，以溯本求源，洞悉其脈絡(luò)，對(duì)濕病今后研究，有著重要的傳承和促進(jìn)作用。
　　一、 濕病理論源于《內(nèi)經(jīng)》、《難經(jīng)》
　　濕邪致病，最早見(jiàn)于《五十二病方·嬰兒索痙》，“索痙者，如產(chǎn)時(shí)居濕地久”所致，認(rèn)為是婦女在分娩時(shí)居處潮濕太久，嬰兒受到濕邪的侵襲，而引起口噤、項(xiàng)強(qiáng)、筋脈攣急、搐搦的痙病。《內(nèi)經(jīng)》則以人與自然、陰陽(yáng)五行、藏象學(xué)說(shuō)、五運(yùn)六氣等理論，對(duì)濕氣、濕邪的產(chǎn)生及濕病的病因病機(jī)、癥狀表現(xiàn)、治則等已有較詳盡的論述，為濕病的發(fā)展奠定了理論基礎(chǔ)。
　　在正常情況下，濕為自然界的六氣之一，稱為濕氣，又稱為正濕，為萬(wàn)物滋潤(rùn)，生長(zhǎng)繁茂不可缺少的重要物質(zhì)�！端貑�(wèn)·五常政大論》指出：“備化之紀(jì) 其令濕”，王冰注云：“此乃德化之常也”�！端貑�(wèn)·五運(yùn)行大論》說(shuō)：“燥以干之，暑以蒸之，風(fēng)以動(dòng)之，濕以潤(rùn)之，寒以堅(jiān)之，火以溫之。故風(fēng)寒在下，燥熱在上，濕氣在中，火游行其間，寒暑六入，故令虛而生化也�！薄爸醒肷鷿瘢瑵裆�土，土生甘，甘生脾，脾生肉，肉生肺。其在天為濕，在地為土，在體為肉，在氣為充，在藏為脾。其性靜兼，其德為濡，其用為化，其色為黃，其化為盈 其志為思，思傷脾，怒勝思；濕傷肉，風(fēng)勝濕，甘傷脾，酸勝甘”。明確指出了自然界的濕與人體臟腑、精神情志等的緊密相關(guān)性和辨證性。正常的濕氣對(duì)萬(wàn)物有益而無(wú)害，但如濕氣太過(guò)或非其時(shí)而有其氣，則為濕邪。由濕邪所引起的疾病則稱之為濕病。
　　《內(nèi)經(jīng)》對(duì)濕邪的特殊性和致病特點(diǎn)有系統(tǒng)論述，認(rèn)識(shí)到既有外濕內(nèi)濕之分，又有清濁之殊，上受下起之異，即“清邪中上，濁邪中下”是也。所謂清邪，系指地下上升之輕清霧、露、霜、冰雹和雨雪，自上而下，感其氣者，上先受之，則見(jiàn)頭腦昏蒙，蔽聰塞明，沉重痠楚。《內(nèi)經(jīng)》所謂：“因于濕，首如裹”是也。濁邪是指地下泥水污穢之氣，暑月淫雨，離照當(dāng)空，天熱下逼，濕濁之氣蒸騰，觸其氣者，下先受之，多見(jiàn)足跗重著腫脹，關(guān)節(jié)痠痛�！端貑�(wèn)·太陰陽(yáng)明論》曰：“傷于濕者，下先受之”。濕邪中人，多因其人正氣不足，濕邪才能乘虛而入，故《靈樞·百病始生》指出：“清濕襲虛，則病起于下”，清楚說(shuō)明“邪之所湊，其氣必虛”，是濕邪中人的內(nèi)在條件。濕邪對(duì)人體臟腑有特殊的親和性，其癥狀表現(xiàn)具有一定的規(guī)律�！端貑�(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》：“濕勝則濡瀉”，“地之濕氣，感則害皮肉筋脈”�！端貑�(wèn)·生氣通天論》：“秋傷于濕，冬生咳嗽”。《素問(wèn)·至真要大論》：“諸濕腫滿，皆屬于脾”，“諸痙項(xiàng)強(qiáng)，皆屬于濕”�！端貑�(wèn)·痹論》：“濕氣盛者為著痹也”。肺主氣，司呼吸，霧露清濕之邪則易通過(guò)口鼻而襲肺；脾屬土，司運(yùn)化，惡濕，故濕邪極易停滯，影響氣機(jī)升降。故濕邪損傷脾肺，多見(jiàn)鼻塞不利，咳嗽上氣，胸膈憋悶，胃脘痞滿，四肢不舉，體重痠楚，飲食不化，嘔惡噯氣，唾吐清涎，發(fā)為咳喘、濡瀉、跗腫、黃疸、痙病、痹病、痿厥等諸多疾患�！端貑�(wèn)·氣交變大論》指出：“歲土太過(guò)，雨濕流行，腎水受邪。民病腹痛，清厥，意不樂(lè)，體重?zé)┰?甚則肌肉痿，足痿不收，行善瘈，腳下痛，飲發(fā)中滿，食減，四肢不舉”；“歲土不及 民病飧泄霍亂，體重腹痛，筋骨繇復(fù)，肌肉酸”。此外，濕邪與運(yùn)氣的勝?gòu)?fù)，在引起濕病的發(fā)生方面，亦緊密相關(guān)。如《素問(wèn)·至真要大論》：“濕淫所勝 民病積飲，心痛，耳聾，渾渾焞焞，嗌腫喉痹”，“太陰之復(fù)，濕變乃舉，體重中滿，食飲不化 飲發(fā)于中，咳喘有聲”等病證。
　　《內(nèi)經(jīng)》對(duì)濕邪中人，與地域、工作及居住環(huán)境潮濕等因素有所認(rèn)識(shí)�！端貑�(wèn)·異法方宜論》：“南方者，天地所長(zhǎng)養(yǎng)，陽(yáng)之所盛之處也，其地下，水土弱，霧露之所聚也�！� “中央者，其地平以濕，天地所以生萬(wàn)物也眾”�！端貑�(wèn)·痿論》：“有漸于濕，以水為事，若有所留，居處相濕，肌肉濡漬，痹而不仁，發(fā)為肉痿。故《下經(jīng)》曰：肉痿者，得之濕地也。”是對(duì)所處地域、工作種類、環(huán)境潮濕可致肉痿的闡述。在《素問(wèn)·奇病論》中，對(duì)過(guò)食肥甘，脾蘊(yùn)濕熱而成“脾癉”、“消渴”，亦進(jìn)行了討論。原文曰：“有病口甘者 此五氣之溢也，名曰脾癉。夫五味入口，藏于胃，脾為之行其精氣，津液在脾，故令人口甘也。 肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴。”同時(shí)，濕邪又多與它邪相兼為病。如《素問(wèn)·六元正紀(jì)大論》云：“風(fēng)濕相薄 民病血溢，筋絡(luò)拘強(qiáng)，關(guān)節(jié)不利，身重筋痿”，“寒濕之氣，持于氣交，民病寒濕，發(fā)肌肉痿，足痿不收，濡瀉血溢”，“溽暑濕熱相薄 民病黃疸而為胕腫”�！端貑�(wèn)·生氣通天論》：“濕熱不攘，大筋軟短，小筋弛長(zhǎng)，軟短為拘，弛長(zhǎng)為痿”。《素問(wèn)·調(diào)經(jīng)論》亦云：“寒濕之中人也，皮膚不收，肌肉堅(jiān)緊”。明確指出了外濕多侵害皮、肉、筋、脈、關(guān)節(jié)而致痹病，由濕熱蘊(yùn)結(jié)日久，易成痿病。
　　關(guān)于濕病的治療，《內(nèi)經(jīng)》提出了較完備的治療原則，成為后世治療濕病的圭臬。概括起來(lái)有苦溫燥濕、淡滲利濕、疏風(fēng)勝濕、清熱祛濕等。如《素問(wèn)·至真要大論》云：“濕淫于內(nèi)，治以苦熱，佐以酸淡，以苦燥之，以淡泄之”；“濕上甚而熱，治以苦溫，佐以甘辛，以汗為故而止”；“濕司于地，熱反勝之，治以苦冷，佐以咸甘，以苦平之”；“濕化于天，熱反勝之，治以苦寒，佐以苦酸”等大法，對(duì)指導(dǎo)臨床辨治濕病，起到了重要作用，奠定了良好的理論基礎(chǔ)。所創(chuàng)制的13方中，其中澤瀉飲、蘭草湯、半夏秫米湯，亦可用于治療濕病�！峨y經(jīng)·四十九難》：“久坐濕地，強(qiáng)力入水則傷腎”，“有中濕”。《難經(jīng)·五十八難》：“傷寒有五 有濕溫”，“濕溫之脈，陽(yáng)濡而弱，陰小而急”，提出了濕溫的病名。
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