神經(jīng)內(nèi)科危重癥患者發(fā)病率高，死亡率、致殘率極高，給個(gè)人、家庭、社會(huì)帶來了沉重的負(fù)擔(dān)，隨著我國人群預(yù)期壽命的延長和人口老齡化速度的增快，該系統(tǒng)疾病的發(fā)病率和患病率還有逐漸增加的趨勢(shì)，這一現(xiàn)象主要是與疾病本身的性質(zhì)有很大關(guān)系。以往，臨床上對(duì)某些神經(jīng)系統(tǒng)疾病以診斷清楚為目的，對(duì)其治療則多無良策。隨著醫(yī)療水平迅速發(fā)展，目前臨床上對(duì)神經(jīng)內(nèi)科危重癥搶救都是爭分奪秒，以期達(dá)到早期準(zhǔn)確診斷，治療上對(duì)癥下藥，達(dá)到預(yù)期目的。為了提高神經(jīng)科醫(yī)生的治療水平，使病人得到及時(shí)合理的治療，盡早康復(fù)，作者總結(jié)了從事神經(jīng)內(nèi)科工作多年的經(jīng)驗(yàn)，參閱了國內(nèi)外有關(guān)資料，編著了《神經(jīng)內(nèi)科危重癥及監(jiān)護(hù)監(jiān)測》�！渡窠�(jīng)內(nèi)科危重癥及監(jiān)護(hù)監(jiān)測》共分為十七章，分別敘述了神經(jīng)系統(tǒng)危重癥及其監(jiān)護(hù)監(jiān)測的內(nèi)容。
《神經(jīng)內(nèi)科危重癥及監(jiān)護(hù)監(jiān)測》內(nèi)容豐富、條理清楚，以治療為主，力求簡明扼要，通俗易懂，實(shí)用性強(qiáng)，實(shí)實(shí)在在地向讀者介紹臨床實(shí)用的理論和技術(shù)，提高危重患者搶救成功率，推動(dòng)我國危重病相關(guān)醫(yī)學(xué)事業(yè)的發(fā)展，造福于人。由于作者能力和水平有限，書中一定存在一些不盡如人意的地方和錯(cuò)誤，真誠地希望得到讀者及同道的批評(píng)指正。
《神經(jīng)內(nèi)科危重癥及監(jiān)護(hù)監(jiān)測》：
臨床上，根據(jù)骨髓供應(yīng)者的不同，可將骨髓移植分為以下三種：①同種同基因骨髓移植.同種即人與人之間，而同基因則必須是同卵雙胎；②同種異基因骨髓移植，供髓者必須與患者HLA配型相一致的健康人，通常為患者的兄弟姐妹；③自身骨髓移植：骨髓來源取于患者本人，但必須在疾病的緩解期或造血功能未受累時(shí)采取骨髓，并在低溫下凍藏備用。
（2）胸腺移植：感染HIV后，T淋巴細(xì)胞被大量破壞。T淋巴細(xì)胞是人體中最重要的免疫細(xì)胞，它可抗細(xì)菌、病毒、真菌等病原體的感染，可直接溶解和殺傷瘤細(xì)胞。
�。�3）淋巴細(xì)胞輸注。
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針對(duì)不同的病因給予相應(yīng)的抗病毒、抗結(jié)核或抗菌治療。如腦弓形蟲病用乙胺嘧啶和磺胺嘧啶，單純皰疹病毒感染用阿昔洛韋，真菌感染用兩性霉素B。巨細(xì)胞病毒所致的神經(jīng)根病的進(jìn)行性疼痛，早期可用阿昔洛韋及三環(huán)類抗抑郁藥如阿米替林等治療。
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根據(jù)病情選用化學(xué)藥物治療、放射治療、手術(shù)治療及其他對(duì)癥支持治療。
第八節(jié)腦蛛網(wǎng)膜炎
腦蛛網(wǎng)膜炎是指腦蛛網(wǎng)膜在某些病因的作用下發(fā)生的一種組織反應(yīng)，以蛛網(wǎng)膜的增厚、粘連和囊腫形成為主要特征。引起對(duì)腦和腦神經(jīng)的壓迫和供血障礙的一種疾患。急性、亞急性或慢性起病。癥狀�？勺园l(fā)緩解或復(fù)發(fā)加重。復(fù)發(fā)加重多與感冒、受涼和勞累有關(guān)。好發(fā)于青年和中年人，性別上無較大差異。
【救治流程】
1.主訴頭痛、嘔吐、眩暈，或耳聾、耳鳴、周圍性面癱、頭痛和癲癇發(fā)作，或偏癱、失語等。
2.病史病前可有發(fā)熱、感染、顱腦外傷、蛛網(wǎng)膜下隙出血或椎管內(nèi)藥物注射史，或全身、頭部有感染病灶等。
3.體征進(jìn)行性視力減退、視盤水腫。
4.急救措施給予20%甘露醇快速靜脈滴注，做好術(shù)前準(zhǔn)備。
5.輔助檢查急性期腦脊液細(xì)胞數(shù)多稍有增加（50×106／L以下），以淋巴細(xì)胞為主，慢性期可正常。蛋白定量可稍增高。
6.診斷根據(jù)臨床表現(xiàn)及輔助檢查即可確診。
7.制訂詳細(xì)的治療方案①非手術(shù)治療；②手術(shù)治療。
【救治關(guān)鍵】
（一）病情判斷
1.主要癥狀可表現(xiàn)為急性，亞急性或慢性病程�；颊叱霈F(xiàn)程度不同的發(fā)熱和全身癥狀由于腦蛛網(wǎng)膜炎主要侵犯的部位是顱后窩、視交叉和大腦半球凸面等處，有如下臨床特點(diǎn)。
（1）視交叉部蛛網(wǎng)膜炎：是腦底部蛛網(wǎng)膜炎最常見的類型。最早期和主要的癥狀是慢性頭痛和視力障礙。頭痛多在額、顳部或眼眶部。常伴有一側(cè)緩慢進(jìn)行性視力減退，數(shù)月后波及對(duì)側(cè)，少數(shù)兩側(cè)同時(shí)減退，僅累及一側(cè)視神經(jīng)者較少。視力減退大多早期出現(xiàn)并發(fā)展較快，往往有反復(fù)，經(jīng)抗感染治療后可好轉(zhuǎn)，而在勞累、感冒、鼻竇炎發(fā)作、過量飲酒后又再發(fā)而逐漸加重，嚴(yán)重者1～2周內(nèi)失明。視野缺損方面，由于粘連損害視神經(jīng)的部位和程度不同，視野可出現(xiàn)多樣化和不典型改變，其特點(diǎn)是早期出現(xiàn)中心暗點(diǎn)或旁中心暗點(diǎn)，周邊視野不規(guī)則，如向心性視野縮小，兩顳側(cè)偏盲和鼻側(cè)視野縮小等不典型改變。眼底檢查早期可無改變，逐漸出現(xiàn)原發(fā)性或繼發(fā)性視神經(jīng)萎縮、視盤炎和一側(cè)原發(fā)性視神經(jīng)萎縮與另一側(cè)視盤水腫等改變。較廣泛的腦底部蛛網(wǎng)膜炎，還可出現(xiàn)工～Ⅵ腦神經(jīng)損害的征象，少數(shù)下丘腦受累者可有尿崩癥、嗜睡癥、肥胖、性功能減退等癥狀。
�。�2）顱后窩蛛網(wǎng)膜炎：此區(qū)蛛網(wǎng)膜粘連很常見。大約占所有蛛網(wǎng)膜炎的1/3，與顱后窩腫瘤的比例大約為7：1。顱后窩蛛網(wǎng)膜炎容易致腦脊液循環(huán)障礙，引起顱內(nèi)壓增高癥狀。按病變的不同部位，又可分為三種類型。
①中線型：在顱后窩中最常見。主要粘連病變?cè)谡锌住?cè)孔、枕大池和枕骨大孔區(qū)。最易引起梗阻性腦積水和早期顱內(nèi)壓增高癥狀�；颊咴缙陬^痛顯著，繼而出現(xiàn)嘔吐和視力減退等癥狀。神經(jīng)系統(tǒng)檢查除視盤水腫或繼發(fā)性萎縮、展神經(jīng)麻痹、頸強(qiáng)直等顱內(nèi)壓增高的癥狀和體征外，局限病征多不明顯。但發(fā)病較快、病情較重，少有緩解。
②小腦凸面型：病程較緩慢，一般為1～3年。蛛網(wǎng)膜炎所形成的囊腫可壓迫小腦半球出現(xiàn)一側(cè)小腦共濟(jì)失調(diào)和眼球震顫，但不如小腦腫瘤那樣顯著。
③小腦腦橋型：主要病變?cè)谀X干腹側(cè)區(qū)。常有一側(cè)不同程度的腦神經(jīng)損害；包括三叉神經(jīng)、面神經(jīng)、聽神經(jīng)的不全麻痹和面肌痙攣。同側(cè)小腦性共濟(jì)失調(diào)和眼球震顫較輕或缺如，顱內(nèi)壓增高癥狀出現(xiàn)較晚。當(dāng)炎癥粘連波及頸靜脈孔區(qū)時(shí)，則可有同側(cè)舌咽、迷走和副神經(jīng)損害的征象。此型病情發(fā)展較慢，癥狀持續(xù)時(shí)間較長，病程可長達(dá)數(shù)年。【救治方案】1.非手術(shù)治療一般早期或急性期病例應(yīng)先采用各種藥物或措施進(jìn)行綜合治療，其目的在于控制蛛網(wǎng)膜炎癥、松解炎性粘連和降低顱內(nèi)壓力，并對(duì)原發(fā)感染病灶進(jìn)行治療。
�。�1）抗生素：對(duì)非特異性蛛網(wǎng)膜炎不是特效的，但在治療可能存在于顱內(nèi)或身體其他部位的隱性或顯性細(xì)菌性感染；特別在蛛網(wǎng)膜炎活動(dòng)期，可收到一定效果。
�。�2）腎上腺皮質(zhì)激素：對(duì)防治蛛網(wǎng)膜粘連和炎癥有較好的效果，初期應(yīng)用效果較好。用藥期間應(yīng)注意補(bǔ)充氯化鉀。如經(jīng)過一個(gè)療程有效，必要時(shí)可重復(fù)使用。
�。�3）降低顱內(nèi)壓力：可以采用20%的甘露醇、甘果糖（甘油果糖）、利尿藥等。
（4）其他藥物：如神經(jīng)營養(yǎng)藥和血管擴(kuò)張劑等。
2.手術(shù)治療
（1）顱后窩探查術(shù)：對(duì)小腦半球和橋小腦角的蛛網(wǎng)膜粘連和囊腫進(jìn)行剝離和切除，可收到一定效果。對(duì)中線型第四腦室正中孔和小腦延髓池的粘連和囊腫可行剝離和切除，并使中孔開放。如枕大池廣泛粘連影響腦脊液循環(huán)吸收，可先行枕肌下減壓術(shù)，以后再考慮做腦室腹腔分流術(shù)。
�。�2）視交叉部探查術(shù)：視交叉部蛛網(wǎng)膜炎視力減退和視野缺損，經(jīng)積極對(duì)癥治療不見好轉(zhuǎn)甚至不斷惡化時(shí)，可施行粘連與囊腫分離和切除。按常規(guī)垂體手術(shù)入路，最好在手術(shù)顯微鏡下小心地分離視神經(jīng)和視神經(jīng)交叉部的蛛網(wǎng)膜粘連，切除絞窄性的纖維帶和壓迫性的蛛網(wǎng)膜囊腫，使視神經(jīng)和視交叉部得到緩解，但不可強(qiáng)行分離，以免增加損害。一般有效率為30%～40%，故術(shù)后仍應(yīng)繼續(xù)各種綜合治療。
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