定 價:24 元
叢書名:全國高等院校醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)教學(xué)規(guī)劃教材
- 作者:張洪,余麗君主編
- 出版時間:2012/1/1
- ISBN:9787030333513
- 出 版 社:科學(xué)出版社
- 中圖法分類:R471-33
- 頁碼:116頁
- 紙張:膠版紙
- 版次:1
- 開本:16K
《健康評估實(shí)驗(yàn)指導(dǎo)》涵蓋了臨床護(hù)理人員必須掌握的護(hù)理評估內(nèi)容,包括緒論、體格檢查、心電圖檢查、功能性健康型態(tài)評估、護(hù)理診斷及護(hù)理病歷書寫等內(nèi)容。每項(xiàng)檢查都有目的要求、實(shí)驗(yàn)方法、實(shí)驗(yàn)器材、實(shí)驗(yàn)時間、實(shí)驗(yàn)內(nèi)容等。操作附有流程圖、評分標(biāo)準(zhǔn)及實(shí)驗(yàn)報告。將實(shí)踐教學(xué)與護(hù)理程序緊密聯(lián)系,啟發(fā)學(xué)生對臨床護(hù)理問題的思考,強(qiáng)化學(xué)生臨床知識和技能。
《健康評估實(shí)驗(yàn)指導(dǎo)》實(shí)用性較強(qiáng),不僅可為在校護(hù)理中專、大專、本科學(xué)生學(xué)習(xí)使用,也可作為各級醫(yī)院護(hù)理人員“三基”的參考用書。
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《健康評估實(shí)驗(yàn)指導(dǎo)》涵蓋了臨床護(hù)理人員必須掌握的護(hù)理評估內(nèi)容,包括緒論、體格檢查、心電圖檢查、功能性健康型態(tài)評估、護(hù)理診斷及護(hù)理病歷書寫等內(nèi)容。每項(xiàng)檢查都有目的要求、實(shí)驗(yàn)方法、實(shí)驗(yàn)器材、實(shí)驗(yàn)時間、實(shí)驗(yàn)內(nèi)容等。操作附有流程圖、評分標(biāo)準(zhǔn)及實(shí)驗(yàn)報告。將實(shí)踐教學(xué)與護(hù)理程序緊密聯(lián)系,啟發(fā)學(xué)生對臨床護(hù)理問題的思考,強(qiáng)化學(xué)生臨床知識和技能!督】翟u估實(shí)驗(yàn)指導(dǎo)》實(shí)用性較強(qiáng),不僅可為在校護(hù)理中專、大專、本科學(xué)生學(xué)習(xí)使用,也可作為各級醫(yī)院護(hù)理人員“三基”的參考用書。
目錄
第一章 緒論(1)
第一節(jié) 問診(1)
第二節(jié) 護(hù)理體檢的基本方法(8)
第二章 體格檢查(12)
第一節(jié) 一般狀態(tài)及頭頸部檢查(12)
第二節(jié) 正常胸廓及肺部檢查(24)
第三節(jié) 胸廓及臍部病理體征檢查(31)
第四節(jié) 正常心臟血管檢查(38)
第五節(jié) 心臟血管病理體征檢查8(43)
第六節(jié) 正常腹部檢查(51)
第七節(jié) 腹部病理體征檢查(57)
第八節(jié) 脊柱、四肢檢查嗣國(63)
第九節(jié) 神經(jīng)反射檢查(67)
第十節(jié) 臨床全身體格檢查提綱及檢查要點(diǎn)(73)
第三章 心電圖檢查(82)
第一節(jié) 心電圖機(jī)的操作(82)
第二節(jié) 正常心電圖(85)
第三節(jié) 心房肥大和心窒肥大(89)
第四節(jié) 心肌缺血和心肌梗死(94)
第五節(jié) 心律失常(一)(97)
第六節(jié) 心律失常(二)(101)
第四章 功能性健康型態(tài)評估(106)
第五章 護(hù)理診斷(111)
第六章 護(hù)理病歷書寫(113)
第一章 緒論
第一節(jié) 問診
【目的要求】
(1)充分認(rèn)識問診的重要性,掌握問診的主要內(nèi)容與方法。
(2)掌握問診的方法和技巧。
(3)逐步掌握護(hù)理診斷過程的思維方法。
【實(shí)驗(yàn)方法】
(1)選擇臨床典型病例或SP病人(標(biāo)準(zhǔn)化病人),取得醫(yī)護(hù)人員、病人及家屬的配合。
(2)教師示范,重點(diǎn)講解問診應(yīng)注意的有關(guān)問題,掌握問診的內(nèi)容,學(xué)會體會問診的方法和技巧。
(3)學(xué)生4~5人一組,一人為主詢問病史,其他學(xué)生做補(bǔ)充或問診記錄,教師進(jìn)行指導(dǎo)。
(4)將問診資料系統(tǒng)整理,歸納出該病歷的主訴、現(xiàn)病史、既往史、系統(tǒng)回顧、個人史、婚姻史、月經(jīng)史和生育史、家族史等。
【實(shí)驗(yàn)器材】
學(xué)生自備隔離衣、隔離帽、聽診器、筆和本,以及問診錄像。
【實(shí)驗(yàn)時間】
3學(xué)時。
【實(shí)驗(yàn)內(nèi)容】
問診是護(hù)士通過與患者或相關(guān)人員之間有目的的系統(tǒng)詢問獲取病人的有關(guān)健康資料,經(jīng)過綜合分析而做出臨床判斷的一種方法,是認(rèn)識疾病的開始,也是診斷疾病的重要方法。
一、問診的實(shí)驗(yàn)流程
驗(yàn)指導(dǎo)
圖1-1-1 問診流程
二、問診前的準(zhǔn)備和注意事項(xiàng)
1.準(zhǔn)備問診提綱,選擇合適的時間與環(huán)境
2.儀表和禮節(jié) 詢問者在接觸患者時要做到衣冠整潔、文明禮貌、舉止端莊、態(tài)度和藹,視線、姿勢、面部表情、語言等都要注意給患者留下友善感,使患者感到親切溫暖,值得信賴,避免患者產(chǎn)生擔(dān)憂或恐懼。
3.自我介紹,盡量給患者提供關(guān)心和幫助 問診開始時,向病人問候并做自我介紹,說明自己的身份和問診的目的。例如:“我叫張三,是您的主管護(hù)士,您有什么要求、想法可以向我說明..”等。在問診過程中應(yīng)關(guān)注患者的疾苦及困擾患者的主要問題,積極為患者排憂解難。
4.選擇合適的稱謂稱呼患者 如××先生,××女士等,不宜直呼其名或床號。
三、問診的方法與技巧
1.問診的對象 患者本人(最重要)、知情者(對危重患者或意識障礙的患者)、家長(小兒患者)、相關(guān)醫(yī)護(hù)人員等。
2.時間順序 是指主訴和現(xiàn)病史中癥狀或體征出現(xiàn)的先后次序。詢問者應(yīng)問清癥狀開始的確切時間。根據(jù)時間順序追溯癥狀的進(jìn)展,這樣可避免遺漏重要的資料。
3.過渡語言 是指問診時兩個項(xiàng)目之間的轉(zhuǎn)換語言。用了過渡性語言,患者就不會困惑你為什么要改變話題。例如,過渡到家族史:“現(xiàn)在我想和你談?wù)勀愕募易迨罚行┘膊∮羞z傳傾向,為了獲得一個盡可能完整的家譜,預(yù)測和治療未來的疾病,我們需要了解這些情況。讓我們先從你的父母開始吧,他們都健在嗎?”
4.問題類型
(1)一般問題:常用于問診的開始,用一般的問話獲得某一方面的大量資料。如“你今天哪里不舒服?”獲得一些信息后,再有重點(diǎn)地追問具體問題。
(2)特殊問題:用于收集一些特定的有關(guān)細(xì)節(jié)。如“你何時開始腹痛呢?”“你腹痛有多
久了?”提出特殊問題要求獲得的信息更有針對性。
為了系統(tǒng)有效地獲得準(zhǔn)確的資料,詢問者應(yīng)遵循從一般到特殊的提問進(jìn)程。以下是從一般到特殊提問的各種例子。
護(hù)士:“請問你哪里不舒服。”(一般提問)
患者:“近兩周,我的胃一直在痛,就這兒(指痛的地方),在肚臍的上方!
護(hù)士:“請告訴我,你痛的情況!保ㄒ话闾釂枺
患者:“哦,太糟了!
護(hù)士:“疼痛像什么樣?”(直接提問)
患者:“燒灼樣!
護(hù)士:“痛在深處還是在表面?”(直接提問)
患者:“相當(dāng)深!
護(hù)士:“痛的部位有變動嗎?”(直接提問)
患者:“沒有”。
護(hù)士:“哪些情況使疼痛更厲害?”(直接提問)
患者:“進(jìn)食后疼痛加重!
護(hù)士:“哪些情況使疼痛減輕?”(直接提問)
患者:“空腹時”。
5.小結(jié)和記錄 在詢問病史時,護(hù)士對患者每一項(xiàng)陳述應(yīng)做全面而重點(diǎn)的記錄小結(jié)。問診大致結(jié)束時,盡可能有重點(diǎn)地重述一下病史讓患者聽,了解患者有無補(bǔ)充或糾正之處,以核實(shí)患者所述的病情或澄清所獲信息。
6.注意事項(xiàng)
(1)語言要通俗易懂,避免醫(yī)學(xué)術(shù)語如“里急后重”、“鼻衄”、“隱血”等。
(2)要抓住重點(diǎn),分清主次。
(3)要實(shí)事求是,忌主觀臆斷。
(4)避免暗示性套問。例如,對腹痛的患者不應(yīng)直接問:“你腹痛時疼痛向右肩放射嗎?”,而應(yīng)變換一種方式提問:“腹痛時,疼痛對別的部位有影響嗎?”這樣獲取的病史就比較客觀、真實(shí)。
(5)鼓勵患者提問。
(6)注意保護(hù)患者的“隱私”。例如,泌尿生殖系統(tǒng)病史,問診時聲音要低,語言要婉轉(zhuǎn)。
(7)危重患者在進(jìn)行扼要的詢問和重點(diǎn)檢查后,應(yīng)立即進(jìn)行搶救,待病情好轉(zhuǎn)后再作詳細(xì)的詢問病史及其他檢查,以免延誤治療。
(8)其他醫(yī)療單位轉(zhuǎn)來的病情介紹或病歷應(yīng)當(dāng)給予足夠的重視,但只能作為參考材料,必須親自詢問病史、檢查作為診斷的依據(jù)。
(9)問診時間要掌握適當(dāng),一般不超過40分鐘,但除了危重患者外,亦不應(yīng)過于簡短,或少于10分鐘。
四、問診的內(nèi)容
問診的要點(diǎn)包括:主要癥狀的起病情況(時間、誘因、緩急等),主要癥狀特征及演變、伴隨癥狀、就診與治療情況、既往健康狀況、家庭成員相關(guān)情況等。
(一)一般項(xiàng)目
一般項(xiàng)目包括患者姓名、性別、年齡、籍貫、出生地、民族、婚姻、通訊地址、電話號碼、工作單位、職業(yè)、入院日期(急、重癥應(yīng)注明時刻)、記錄日期、病史陳述者、可靠程度等。
注意事項(xiàng):內(nèi)容不能遺漏,書寫不能含糊有誤。如年齡應(yīng)填寫實(shí)足年齡,不應(yīng)以“兒”或“成”代替。
(二)目前健康狀況
1.主訴 主訴為患者感受最主要的痛苦或最明顯的癥狀或(和)體征,也就是本次就診最主要的原因及其持續(xù)的時間。主訴要體現(xiàn)癥狀、部位、時間三要素。主訴應(yīng)簡明扼要,以簡潔的語言來描述。如“多食、多飲、多尿1年”,“腹痛、腹瀉、膿血便1天”,不應(yīng)以方言土語來直接描述,如“肚子痛、拉肚子2天”等。主訴不能含糊不清,如“心里不舒服好幾天”等。
通過主訴的描述,可初步估計(jì)患者所患的是哪一系統(tǒng)疾病及其緩急。例如:
主訴1 “反復(fù)咳嗽、咳痰20余年,心慌憋氣20天”。首先考慮呼吸系統(tǒng)疾病。
主訴2 “活動后心慌氣短5年,下肢水腫10天”。首先考慮循環(huán)系統(tǒng)疾病。
主訴3 “上腹部反復(fù)疼痛2年,伴嘔血3小時”。首先考慮消化系統(tǒng)疾病。
主訴4 “尿急,尿頻,尿痛3天,發(fā)熱1天”。首先考慮泌尿系統(tǒng)疾病。
主訴5 “乏力、皮膚與黏膜紫癜2個月”。首先考慮血液系統(tǒng)疾病。
主訴6 “多飲、多尿、多食、消瘦1個月”。首先考慮代謝病。
主訴7 “頭痛、眩暈、記憶力減退、肢體無力3天”。首先考慮神經(jīng)系統(tǒng)疾病。
2.現(xiàn)病史 現(xiàn)病史是病史中的主體部分,它記述患者患病后的全過程,即發(fā)生、發(fā)展、演變和診治經(jīng)過。主要內(nèi)容有:起病情況與患病時間、主要癥狀特點(diǎn)、病因與誘因、病情的發(fā)展與演變、伴隨癥狀、診斷治療和護(hù)理經(jīng)過等。
(1)起病情況與患病的時間:包括起病緩急、疾病的起因以及起病到就診或入院的時間。時間長短可按數(shù)年、數(shù)月或數(shù)日計(jì)算;急驟起病者可按小時、分鐘為計(jì)時單位。
(2)主要癥狀特點(diǎn):包括主要癥狀出現(xiàn)的部位,性質(zhì)(鈍痛、銳痛、灼痛、脹痛、絞痛、隱痛),持續(xù)時間和程度,緩解或加劇因素等。如上腹痛多為胃、十二指腸或胰腺的疾。挥蚁赂辜毙愿雇炊酁殛@尾炎癥;全腹痛則提示病變廣泛或腹膜受累。
(3)病因與誘因:盡可能地了解與本次發(fā)病有關(guān)的病因(如外傷、中毒、感染等)和誘因(如氣候變化、環(huán)境改變、情緒、起居飲食失調(diào)等),有助于明確診斷與擬定治療措施。
(4)病情的發(fā)展與演變:包括主要癥狀的變化或新癥狀的出現(xiàn),都可視為病情的發(fā)展與演變。如有心絞痛史的患者本次發(fā)作疼痛加重而且持續(xù)時間較長時,則應(yīng)考慮到急性心肌梗死的可能。如肝硬化患者出現(xiàn)表情、情緒和行為異常等新癥狀,可能是早期肝性腦病的表現(xiàn)。
(5)伴隨癥狀:指與主要癥狀同時或隨后出現(xiàn)的其他癥狀,常常是鑒別診斷的依據(jù)。例如,腹瀉為多種病因的共同癥狀,單憑此癥狀不易作出診斷。若腹瀉伴嘔吐,則可能為飲食不潔或誤食毒物引起的急性胃腸炎;若腹瀉伴里急后重,結(jié)合季節(jié)可考慮痢疾。與鑒別診斷有關(guān)的陰性癥狀亦應(yīng)詢問以排除相關(guān)的疾病。
(6)診治經(jīng)過:此次就診前曾在何時、何地做過哪些檢查?診斷什么病?做過何種治療?用藥的名稱、劑量、用法、效果如何?有無不良反應(yīng)等。以上這些可作為診斷治療的參
考資料。
(7)一般情況:簡要了解患者起病后的精神狀態(tài)、飲食、睡眠、體力狀態(tài)、大小便等情況。這些情況對全面估計(jì)預(yù)后及制訂輔助治療措施十分有用。
(三)既往史
既往史包括如下內(nèi)容:①既往的健康狀況及患過的疾病,重點(diǎn)了解與現(xiàn)在疾病有密切關(guān)系的疾病;②有無急、慢性傳染病史,應(yīng)注明具體患病日期,診斷及治療情況;③外傷及手術(shù)史;④預(yù)防接種史;⑤有無中毒及藥物(食物)過敏史。記錄順序一般按年月的先后排列。
(四)功能性健康型態(tài)
1.健康觀念與健康管理 為維護(hù)或促進(jìn)健康采用的方式及其對健康的影響;平日能否服從醫(yī)護(hù)人員的健康指導(dǎo);有無煙、酒嗜好及攝入量等。
2.營養(yǎng)與代謝 詢問日常食物和水分?jǐn)z入的種類、性質(zhì)、數(shù)量;有無飲食限制;有否特殊飲食習(xí)慣;近期體重變化及其原因等。
3.排泄 詢問每日排便與排尿的次數(shù)、數(shù)量、顏色、性狀,有無異常改變及其誘因或影響因素,是否應(yīng)用藥物等。
4.活動與運(yùn)動 詢問患者日;顒拥淖岳砟芰捌涔δ芩剑粘;顒臃绞、活動量、活動能力及活動耐力等。
5.休息與睡眠 詢問睡眠狀況如何、休息時間是否充足、有無影響休息的因素。
6.認(rèn)知與感知 有無聽覺、視覺、味覺、嗅覺、語言能力等改變;視、聽覺有否借助輔助工具;有無疼痛及其部位、性質(zhì)、程度等。
7.自我概念 如何看待自己,自我感覺良好抑或不良;有無焦慮、抑郁及其原因。
8.角色與關(guān)系 職業(yè)、社會交往情況;角色適應(yīng)及有無角色適應(yīng)不良;與朋友關(guān)系是否密切,是否經(jīng)常感到孤獨(dú);工作是否順利;經(jīng)濟(jì)收入能否滿足個人生活所需等。
9.性與生殖 女性的婚姻史(未婚、已婚、離異、喪偶等),性別認(rèn)同和性別角色、性生活滿意度、有無改變或障礙;妊娠與生育次數(shù),人工流產(chǎn)或自然流產(chǎn)的次數(shù)等。
月經(jīng)記錄格式如下:
初潮年齡行經(jīng)期(天)末次月經(jīng)時間(或絕經(jīng)年齡)
月經(jīng)周期(天)3~4天
如:14歲28~30天2011年3月24日(或50歲)
10.壓力與應(yīng)對 是否經(jīng)常感到緊張,用什么方法解決;近期生活中有無重大改變等。
11.價值與信念 有無宗教信仰等。
(五)家族史
(1)父母、兄弟、姐妹及子女健康狀況。如已死亡,要問明死亡原因和年齡。
(2)家族中有無傳染。ㄈ缑范尽⒔Y(jié)核、肝炎等),先天性疾病、遺傳性疾。ㄈ缪巡 谆〉龋┗蚺c遺傳有關(guān)的疾。ㄈ缣悄虿 ⒕癫、高血壓病、冠心病等)。
(3)必要時了解患者非直系親屬的健康狀況,如血友病應(yīng)追問外祖父、舅父及姨表兄弟等有無類似患者,可繪出家譜圖。
(六)系統(tǒng)回顧
可在每個系統(tǒng)詢問2至4個癥狀,如為陽性結(jié)果,再深入地詢問該系統(tǒng)癥狀;如為陰性,一般說來可以過渡到下一個系統(tǒng)。各系統(tǒng)常見的癥狀:
1.呼吸系統(tǒng) 咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困難等。
2.循環(huán)系統(tǒng) 心悸、氣促、發(fā)紺、心前區(qū)疼痛、端坐呼吸、血壓增高、暈厥、下肢水腫等。
3.消化系統(tǒng) 食欲減退、吞咽困難、腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐、嘔血、便血、便秘、黃疸等。
4.泌尿生殖系統(tǒng) 尿頻、尿急、尿痛、血尿、排尿困難、夜尿增多、顏面水腫、尿道或陰道異常分泌物等。
5.內(nèi)分泌系統(tǒng)與代謝 多飲、多尿、多食、怕熱、多汗、怕冷、乏力、顯著肥胖或消瘦、色素沉著、閉經(jīng)等。
6.造血系統(tǒng) 皮膚蒼白、頭昏眼花、乏力、皮膚出血點(diǎn)、瘀斑、淋巴結(jié)腫大、肝脾腫大等。
7.肌肉骨骼系統(tǒng) 疼痛、關(guān)節(jié)紅腫、關(guān)節(jié)畸形、運(yùn)動障礙、肌肉萎縮、肢體無力等。
8.神經(jīng)精神系統(tǒng) 頭痛、記憶力減退、語言障礙、感覺異常、癱瘓、驚厥、幻覺、妄想、定向力障礙、情緒異常等。
【思考題】
(1)說出問診的主要內(nèi)容及主要流程。
(2)說出主訴的概念,主要包括什么內(nèi)容?
(3)說出現(xiàn)病史包含的內(nèi)容。
(4)閱讀以下現(xiàn)病史,寫出主訴并予以分析。
患者,張某,男,60歲。近14年來,每年冬季出現(xiàn)咳嗽,咳少量白色黏痰,咳嗽與咳痰以晨起及睡前明顯,痰量較多,氣溫轉(zhuǎn)暖可自然緩解,未進(jìn)行治療。近9年來,上述癥狀加重,且每當(dāng)“感冒”時,痰轉(zhuǎn)為黃色膿性且痰量增多,每日約80ml,伴發(fā)熱,體溫達(dá)38℃左右,勞累時感胸悶、氣喘。曾在當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)門診診斷為“支氣管炎”,間斷服“復(fù)方新諾明”、“氨茶堿”,嚴(yán)重時靜脈滴注“青霉素”、“慶大霉素”可緩解。入院前2年,咳嗽日益加重,并出現(xiàn)活動后心悸、氣短,夜間需高枕仰臥,尿少、下肢出現(xiàn)水腫。曾在我院門診胸部攝片和心電圖檢查,診斷為“慢性支氣管炎,阻塞性肺氣腫,慢性肺源性心臟病”。7天前,再次受涼,發(fā)熱最高達(dá)39℃黃痰不易咳出,呼吸困難,不能平臥,上腹飽脹,尿量減少,每日約300ml,今日10時收住入院,。近2周間斷用利尿劑,未用過“洋地黃”、“激素”等藥物;颊咦园l(fā)病以來,食欲差,大便正常,小便減少,睡眠欠佳,但無晝夜顛倒現(xiàn)象,無胸痛、咯血、盜汗等癥。
以上病例可歸納要點(diǎn)為:①患者病史共14年,主要癥狀為咳嗽、咳痰,以冬季發(fā)作為主,且有逐漸加重趨勢(可歸納為咳嗽、咳痰15年);②近2年來,又增加了新癥狀,如活動后心悸、氣短、夜間需高枕仰臥、尿少、下肢水腫,說明病情又有新的進(jìn)展(可歸納為心悸、下肢水腫2年余);③促使患者就醫(yī)的最直接原因是近7天來上述癥狀加重(可歸納為加重7天)。
主訴:咳嗽、咳痰14年,心悸、下肢水腫2年,加重7天。