第一章　內科臨床基本技能操作與考核評分
第一節(jié)　病史采集
　　病史采集即問診，是醫(yī)生與患者及相關人員進行問與答來了解疾病發(fā)生發(fā)展的過程，其內容有一般項目、主訴、現病史、既往史、系統(tǒng)回顧、個人史、婚姻史、月經史、生育史、家族史。1.一般項目　姓名、性別、年齡（具體年齡）、籍貫（出生地）、民族、婚姻、職業(yè)、工作單位、目前住址、電話號碼、入院日期（分）、記錄日期（分）、病史陳述者及與患者關系和可靠程度。2.主訴　患者感受到的最痛苦或最明顯癥狀或體征及其持續(xù)時間。即本次就診最主要的原因及其持續(xù)時間。主訴與第一診斷要一一對應。3.現病史　患者發(fā)病后的全過程，即疾病發(fā)生、發(fā)展、演變及診治經過。包括
（1）起病情況及起病時間、地點、環(huán)境、情況（緩急），發(fā)病原因和誘因。
（2）主要癥狀特點，包括部位，性質，程度，持續(xù)時間，緩解或加重因素。與主訴中癥狀一一對應。

（3）病情發(fā)展與演變，指主要癥狀變化或新出現癥狀。

（4）伴隨癥狀，指主要癥狀的基礎上又同時出現其他癥狀，另外包括陰性癥狀。



（5）診治經過，是否到過其他醫(yī)院（具體醫(yī)院）就診，作過哪些檢查；有無診斷（病歷/診斷證明）；有無治療，如果治療記錄藥物名稱、劑量、用法、治療天數，療效，毒副作用。

（6）起病后精神、飲食、睡眠、大小便、體力體重改變情況。4.既往史　指既往的健康狀況和過去曾患過的疾病，包括

（1）既往健康狀況。

（2）各種傳染病，主要指慢性傳染�。ㄈ缫腋�、結核病）。

（3）外傷、手術史。

（4）預防接種史。

（5）藥物、食物過敏史。

（6）輸血史。5.系統(tǒng)回顧　醫(yī)生最后一次病史資料的搜集，包括呼吸系統(tǒng)，循環(huán)系統(tǒng)，消化系統(tǒng)，泌尿系統(tǒng)，造血系統(tǒng)，內分泌與代謝系統(tǒng)，神經精神系統(tǒng)，肌肉骨骼系統(tǒng)。6.個人史
（1）社會經歷；出生地、長期居住地、文化程度等。

（2）職業(yè)及工作條件：具體職業(yè)、勞動環(huán)境、有無工業(yè)毒物接觸情況及時間。

（3）習慣與嗜好：煙酒、麻醉藥品和毒品嗜好時間與攝入量，起居、飲食的規(guī)律與質量。

（4）冶游史。

（5）小兒生長發(fā)育史（兒科病歷）。7.婚姻史　未婚或已婚，結婚年齡，配偶情況，夫妻關系。8.月經史　月經周期規(guī)律，經血的量、顏色，痛經？月經周期規(guī)律記錄格式：


行經期（天）
初潮年齡月經周期（天）末次月經時間（具體到天）或絕經年齡（具體到歲數）
9.生育史　妊娠生育情況，包括孕x產y，足月順產，有無手術史，大出血史，計劃生育，有否影響生育疾病。
10.家族史　詢問血緣親屬包括父母，兄弟姐妹，子女的健康與疾病情況，包括：
（1）健康狀況；已死亡，問明死亡年齡與原因。

（2）遺傳病。

（3）遺傳傾向疾病。

（4）家譜圖：家族中有幾個成員或幾代人有相同疾病。11.病史采集考核評分


姓名：　　　　　　　　　　　　　學號：　　　　　　　　　　　　　日期：
評分標準 滿分 扣分原因 實際得分 
操作前準備（10分） 查體前人文關懷、愛傷意識，告知相關事項 10 
問診過程（80分） a 一般項目 7 
b 主訴 10 
c 現病史 28 
d 既往史 6 
e 系統(tǒng)回顧 4 
f 個人史 5 
g 婚姻史 5 
h 月經史 5 
i 生育史 5 
j 家族史 5 
考生素質（10分） 著裝（工作服）整潔，儀表、舉止大方，語言文明。在問診過程中掌握了問診基本方法與技巧，認真細致，表現出良好的醫(yī)生素質 10 
總分 100 

考核人簽名： 
第二節(jié)　體格檢查一、一般檢查（一）全身狀態(tài)檢查　　一般檢查是對被檢查者全身健康狀況的概括性觀察，是體格檢查過程中的第一步。包括性別、年齡、體溫、呼吸、脈搏、血壓、發(fā)育、營養(yǎng)、意識狀態(tài)、面容表情、體位、姿勢、步態(tài)等。
1.檢查方法　一般狀況檢查以視診為主，當視診不能滿意地達到檢查目的時，應配合使用觸診和嗅診。檢查者第一次接觸被檢查者時就開始了一般狀況檢查，在交談及全身體檢過程中完成這一檢查。
2.檢查內容
（1）性別：主要根據性征辨別。
（2）年齡：一般通過問診得知，亦可通過觀察皮膚的彈性與光澤、肌肉的狀態(tài)、毛發(fā)的顏色和分布、面與頸部皮膚的皺紋、牙齒的狀態(tài)等判斷。
（3）生命征：生命征包括體溫、呼吸、脈搏和血壓，是評估人生命活動的存在和質量的重
要征象。是體格檢查時必須檢查的項目之一。
1） 體溫
口測法：舌下放置消毒過體溫計，緊閉口唇用鼻呼吸，5分鐘后讀數。正常值為36.3～37.2℃。優(yōu)點為準確性高，但嬰幼兒以及意識不清者禁用。
肛測法：用肛表涂潤滑劑后插入肛門，深達體溫計長度1/2，5分鐘后讀數。正常值為36.5～37.7℃。多用于小兒及意識不清者。
腋測法：將腋窩擦干，把體溫計放在腋窩中央頂部并夾緊，10分鐘后讀數，正常值為36～37℃。優(yōu)點為安全、方便，不易發(fā)生交叉感染。
測量體溫注意事項：很多因素可影響測量的正確性，如不注意可造成診斷和處理上的錯誤。①在使用前應將體溫計汞柱甩到35℃以下；②在測量口溫前15分鐘內不能喝過熱、過冷飲料，也不能用熱、冷水漱口；③出汗者應用干毛巾擦拭腋窩汗液，不能使用熱、冷毛巾擦拭；④掌握三種測量體溫方法的適應證與禁忌證。
2）脈搏：被檢者上肢自然地向前伸直，高低與心臟平齊，手掌朝上平放。腕下墊一軟枕。檢查者以示、中、環(huán)指指腹平放與腕部橈動脈搏動處（小兒可用一指）。先以中指定在橈動脈的“關”部（即橈骨莖突處），再用示指按在“寸”部（橈骨莖突遠處），環(huán)指按在“尺”部（橈骨莖突近處）。以適當壓力觸橈動脈搏動，至少30秒，并計算出每分鐘搏動次數。正常成人脈率為60～100次/分，節(jié)律整齊。檢查時要注意脈率、節(jié)律、緊張度、強弱、大小、脈搏及與呼吸的關系等。
3）呼吸：檢查者檢查呼吸時勿讓被檢者知曉，可在檢查脈搏結束后，手指仍放在橈動脈處，而將視線移向被檢查者的胸部或腹部，觀察和測量被檢查者的呼吸方式、節(jié)律和頻率等。正常成人12～20次/分，節(jié)律整齊。
4）血壓：動脈血壓間接測量法：檢測前被檢者30分鐘內禁煙、禁咖啡、排空膀胱，安靜環(huán)境下在有靠背的椅子休息至少5分鐘，取仰臥或坐位測血壓。檢查者將血壓計汞柱開關打開，汞柱凸面水平應在零位。被檢者仰臥位時肘部和血壓計零位應平腋中線，坐位時肘部和血壓計零位應平第4肋軟骨即與心臟同一水平。被測上肢（常為右上肢）裸露，伸開并外展45°。將血壓計袖帶縛于上臂，氣囊中部對準肱動脈，袖帶松緊以恰能放進一個手指為宜，袖帶下緣應距肘窩橫紋以上2～3cm 。檢查者捫及肱動脈搏動后，將聽診器胸件置于搏動上（不能塞在氣袖下）準備聽診。向袖帶氣囊緩充氣、充氣時應同時聽診肱動脈搏動音，觀察汞柱上升高度，待肱動脈搏動音消失后，再升高30mmHg 。然后松開氣球上的放氣旋鈕，使氣囊緩慢放氣，同時檢查者應水平注視緩慢下降的汞柱凸面水平，下降速度以每秒2～4mmHg 為宜，心率慢下降速度應更慢。當聽到第一次肱動脈搏動聲音時汞柱凸面所示數值為收縮壓，聲音消失時汞柱所示數值為舒張壓。血壓至少應測量2次，兩次間隔1～2分鐘；如收縮壓或舒張壓2次讀數相差5mmHg 以上，應再次測量，以3次讀數的平均值作為測量結果。關閉血壓計，血壓檢測完畢，將氣囊氣體排空，卷好氣袖并平整地放入血壓計中，將血壓計稍向水銀槽方向傾斜，使玻璃管中汞柱完全進入水銀槽后，關閉汞柱開關和血壓計。正常成人血壓為收縮壓＜130mmHg ，舒張壓＜85mmHg 。
（4）發(fā)育和體型：發(fā)育通常以年齡、智力、身高、體重和第二特征之間的關系綜合評價。包括體格發(fā)育（身高和體重）、智力發(fā)育與性征發(fā)育。體型是身體各部發(fā)育的外觀表現，包括骨骼、肌肉的成長與脂肪分布的狀態(tài)等。正常人一般為正力型，少數為超力型及無力型。

（5）營養(yǎng)狀態(tài)：營養(yǎng)狀態(tài)的評估，通常是根據皮膚、皮下脂肪、毛發(fā)及肌肉發(fā)育情況等綜合判斷。營養(yǎng)狀態(tài)的檢查方法：用拇指和示指將前臂內側或上臂背側下1/3的皮下脂肪捏起觀察其充實程度。也可以測量一定時間內的體重變化。正常成人營養(yǎng)良好。

（6）意識狀態(tài)：是大腦高級神經中樞功能活動的綜合表現，即對周圍環(huán)境和自身狀態(tài)的認知能力，正常人意識清楚（即神志清楚）。意識障礙程度不同分為嗜睡、意識模糊、昏睡、昏迷和譫妄等。意識障礙檢查方法一般通過問診，即與被檢查者談話來了解其思維反應、情感活動、計算能力和定向力（對時間、空間、人物的分析能力），同時還要作痛覺檢查，瞳孔反射及腱反射等以評估意識障礙程度。

（7）語調與語態(tài)：語調是言語過程中的聲調，語態(tài)是言語過程中的節(jié)奏。

（8）面容與表情：指面部的面貌與氣色，是判斷個體情緒狀態(tài)的重要指標。正常人表情自然，神態(tài)安怡，當某些疾病困擾，或當疾病發(fā)展到一定程度時可出現某些特征性面部表情，稱為面容，對某些疾病的診斷有重要價值。

（9）體位：指身體在臥位時所處的狀態(tài)。正常成人身體活動自如，稱自動體位。

（10） 
姿勢：指舉止的狀態(tài)。正常人為常態(tài)姿勢。



（11） 
步態(tài)：走動時所表現的姿態(tài)，步態(tài)可因年齡、職業(yè)、習慣和健康情況的影響而表現不同。小兒喜急行或小跑，青壯年步態(tài)矯健，老年人喜小步慢行。


（二）皮膚檢查
皮膚本身的疾病很多，許多疾病在病程中可伴隨著多種皮膚病變和反應。皮膚的病變和反應有的是局部的，有的是全身的。皮膚病變除顏色改變外，亦可為濕度、彈性的改變，以及出現皮疹、出血點、紫癜、水腫及瘢痕等。
1.檢查方法　皮膚檢查主要靠視診，有時需配合觸診才能獲得更加清楚的印象。視診皮膚時光線要好，最好在自然光或日光燈下進行。描寫皮膚損害時應注意其解剖部位，體表分布，皮損排列、類型、顏色及其對稱性。對稱分布提示為全身性或系統(tǒng)性疾病，不對稱分布則提示為局部或非系統(tǒng)疾病。檢查皮膚時不要遺漏黏膜、指甲、毛發(fā)及外生殖器部位。
2.檢查內容
（1）顏色：皮膚顏色的改變包括：蒼白、發(fā)紅、發(fā)紺、黃染（主要見于黃疸）、色素沉著、色素脫失（白癜風、白斑、白化癥）等，評估顏色改變應結合鞏膜、結膜、頰黏膜、舌、唇、手掌和腳掌等處的檢查和比較而定。

（2）濕度：皮膚濕度與汗腺和皮脂腺的排泌功能有關，因此與出汗量有聯系。正常人出汗多者皮膚較濕潤，出汗少者較干燥，老年人皮膚較干燥。
（3）彈性：皮膚彈性與年齡、營養(yǎng)狀態(tài)、皮下脂肪及組織間液量有關。檢查皮膚彈性時常取被檢查者手背或上臂內側部位，檢查者用示指和拇指將皮膚捏起，松手后正常人皺褶迅速平復，當彈性減退時皺褶平復緩慢。

（4）皮疹：不同原因的皮疹的形態(tài)特點和出現規(guī)律有一定特異性，發(fā)現皮疹時應注意出現與消失時間、發(fā)展順序、分布部位、形狀大小、顏色、壓之是否褪色、平坦或隆起、有無瘙癢或脫屑等。常見的有斑疹、丘疹、斑丘疹、玫瑰疹、蕁麻疹、濕疹、皰疹等。

（5）皮膚脫屑：皮膚鱗屑大量脫落具有診斷價值，米糠樣脫屑見于麻疹恢復期、脂溢性皮炎等，片狀脫屑見于猩紅熱、剝脫性皮炎等，銀白色鱗狀脫屑見于銀屑病。

（6）皮下出血：特點是局部皮膚深紅或紫紅色，隨時間退成綠、黃及棕色而淡化，壓之不褪色，除血腫外一般不高起皮面。根據其直徑大小及伴隨情況分為：皮下出血斑點直徑＜2mm 為瘀點，3～5mm 為紫癜，＞5mm 為瘀斑，片狀出血伴皮膚顯著隆起為血腫。小的出血點應與紅色皮疹或小紅痣鑒別。紅色皮疹加壓時可退色或消失，小出血點和小紅痣受壓后不褪色，但小紅痣高出皮面且表面光亮。

（7）蜘蛛痣與肝掌：皮膚小動脈末端分支性擴張所形成的血管痣，形似蜘蛛，故稱為蜘蛛痣。多出現在上腔靜脈分布的區(qū)域內，如面、頸、手背、上臂、前臂、前胸和肩部等部位。檢查時用竹簽或火柴桿壓迫蜘蛛痣的中心（即中央小動脈干部），其輻射狀小血管網即褪色或消失，去除壓力后迅速恢復原狀。大、小魚際及指腹處皮膚常發(fā)紅、加壓后退色，稱為肝掌。急慢性肝炎、肝硬化病人可出現，少數正常青年女性和妊娠婦女也可出現。

（8）水腫：人體組織間隙內液體積聚過多稱為水腫，檢查應以視診和觸診相結合，用手指按壓被檢查部位皮膚（通常是脛前內側皮膚）3～5秒鐘，受壓后出現皮膚組織凹陷稱為凹陷性水腫，黏液性水腫及象皮腫盡管組織腫脹明顯，但受壓后并無組織凹陷稱非凹陷性水腫。根據水腫的輕重，可分輕、中、重三度。

（9）皮下結節(jié)：較大時視診可發(fā)現，較小的結節(jié)則需觸診。檢查時應注意部位、大小、數目、硬度、活動度、有無壓痛等，常見的皮下結節(jié)有：風濕小結、痛風結節(jié)、豬絳蟲囊蚴結節(jié)、結節(jié)性紅斑、Osler 小結。

（10） 瘢痕：指皮膚真皮或其深部組織外傷或病變愈合后結締組織增生修復所形成的斑塊。為曾患過某些疾病或接受過某種手術的證據。


（11） 毛發(fā)：檢查毛發(fā)要注意其分布、疏密和色澤。毛發(fā)疾病有脫落、過多、變色、變質等。
（三）淋巴結
淋巴結分布于全身，一般體格檢查僅能檢查身體各部表淺的淋巴結。正常情況下，淋巴結較小，直徑多在0.2～0.5cm 之間，質地柔軟，表面光滑，與毗鄰組織無粘連，不易觸及，亦無壓痛。
表淺淋巴結呈組群分布，一個組群的淋巴結收集一定區(qū)域的淋巴液，頭頸部淋巴結主要分布于耳前、耳后、乳突區(qū)、枕骨下區(qū)、頸后三角、頸前三角、頦下，軀體的淋巴結主要分布于鎖骨上、鎖骨下及腋窩、滑車上、腹股溝和?窩。
1.檢查方法　檢查表淺淋巴結時，主要使用觸診，應按一定的順序進行，以免發(fā)生遺漏。一般順序為耳前、耳后、枕部、頜下、頦下、頸前三角、頸后三角、鎖骨上窩、腋窩、滑車上、腹股溝、?窩等。
（1）檢查頸部淋巴結時可站在被檢查者背后，手指緊貼檢查部位，由淺及深進行滑動觸診，囑被檢查者頭稍低，或偏向檢查側，以使皮膚或肌肉松弛，有利于觸診。
（2）檢查鎖骨上淋巴結時，讓被檢查者取坐位或臥位，頭部稍向前屈，檢查者以左手觸診右側，右手觸診左側，由淺部逐漸觸摸至鎖骨后深部。

（3）檢查腋窩時應以手扶被檢查者前臂稍外展，檢查者以右手檢查左側，以左手檢查右側，由淺及深觸診至腋窩頂部。腋窩淋巴結應按尖群、中央群、胸肌群、肩胛下群和外側群的順序進行。

（4）檢查滑車上淋巴結時，以左（右）手扶托被檢查者左（右）前臂，以右（左）手向滑車上由淺及深進行觸摸。

（5）檢查腹股溝淋巴結時，被檢查者仰臥位兩下肢稍屈曲，檢查者站在右側，先觸摸腹股溝韌帶下方水平組淋巴結，再觸摸股上部大隱靜脈起始處的垂直組淋巴結。


2.發(fā)現淋巴結增大時　應注意其部位、大小、硬度、壓痛、活動度、有無粘連，局部皮膚有無紅腫、瘢痕、瘺管等。同時注意尋找引起淋巴結增大的原發(fā)病灶。對增大淋巴結大小描述可以用淋巴結徑線表示，如1.5cm ×3.0cm ，亦可用形象化表示，如“蠶豆大小”、“核桃大小”、“雞蛋大小”。
（四）一般檢查考核評分
1.血壓測量
姓名：　　　　　　　　　　　　　學號：　　　　　　　　　　　　　日期：
評分標準 滿分 扣分原因 實際得分 
操作前準備（10分） 查體前人文關懷、愛傷意識，告知相關事項 10 
操作過程（80分） a 檢查血壓計 10 
b 肘部位置正確 10 
c 血壓計氣袖綁扎部位正確 10 
d 聽診器胸件放置正確 10 
e 測量過程流. 20 
f 讀數基本正確 20 
考生素質（10分） 著裝（工作服）整潔，儀表、舉止大方，語言文明。在查體過程中操作規(guī)范，認真細致，表現出良好的醫(yī)生素質 10 
總分 100 
考核人簽名：