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    自2010年7月1日起，衛(wèi)生部、國(guó)家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合印發(fā)的《中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》（國(guó)中醫(yī)藥醫(yī)政發(fā)[2010]29號(hào)）（以下簡(jiǎn)稱“新《規(guī)范》”）正式施行，2002年版《中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范（試行）》同時(shí)廢止。新《規(guī)范》旨在提高中醫(yī)病歷的標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化建設(shè)，提高中醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量。
    《中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范（第1版）》的編寫(xiě)目的，旨在落實(shí)《中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》，執(zhí)行衛(wèi)生部和國(guó)家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)藥規(guī)范建設(shè)的相關(guān)規(guī)定�！吨嗅t(yī)病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范（第1版）》編寫(xiě)的基本原則是：①突出《規(guī)范》重點(diǎn)，注重《規(guī)范》內(nèi)涵；②著重中醫(yī)病歷的特點(diǎn)和科學(xué)性、系統(tǒng)性、完整性、法律性；③強(qiáng)化中醫(yī)臨床醫(yī)師基本功訓(xùn)練，規(guī)范醫(yī)師病歷書(shū)寫(xiě)行為；④體現(xiàn)和適應(yīng)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的新形勢(shì)；⑤吸收全國(guó)示范中醫(yī)醫(yī)院的優(yōu)秀病歷；⑥編寫(xiě)工作由參與衛(wèi)生部和國(guó)家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》修訂工作的項(xiàng)目組專家完成。
    《中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范（第1版）》的主要內(nèi)容包括①中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)通則；②中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范（包括門(mén)急診病歷書(shū)寫(xiě)內(nèi)容與要求，門(mén)急診各類記錄內(nèi)容及要求，住院病歷書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求，各類住院病歷記錄內(nèi)容及要求舉例，各主要臨床科室病歷書(shū)寫(xiě)要點(diǎn)、各類知情同意書(shū)模板等）；③中醫(yī)病歷檢查評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)；④附錄（包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定，電子病歷基本要求等）。

病歷，又稱診籍、脈案、醫(yī)案、病史、病案，是指醫(yī)務(wù)工作者在中醫(yī)臨床工作中用于記載患者疾病發(fā)生發(fā)展、演變預(yù)后、診斷治療、防護(hù)調(diào)攝及其結(jié)果的原始檔案。中醫(yī)病歷有著悠久的歷史，是中醫(yī)古典醫(yī)籍的重要組成部分。中華民族自古以來(lái)就非常重視醫(yī)案的記錄與流傳，在浩如煙海的中醫(yī)古籍之中，保存了大量的歷代醫(yī)案記錄和醫(yī)案專輯。
殷商時(shí)代的甲骨文中對(duì)疾病的記述，是最早的原始病歷記載。西漢時(shí)期，司馬遷在《史記·扁鵲倉(cāng)公列傳》中寫(xiě)道“臣意所診者，皆有診籍”。所謂“診籍”即為“病案’’。書(shū)中記載了西漢名醫(yī)淳于意的診籍25則，是我國(guó)現(xiàn)存最早的病案。晉·葛洪的《肘后備急方》、隋·巢元方《諸病源候論》中亦可見(jiàn)一些散在的病案記錄。唐宋以后，醫(yī)案開(kāi)始盛行，宋·許叔微所撰的《傷寒九十論》是我國(guó)第一部病案專著。明清時(shí)期，收集和研究病案的工作被重視，有不少醫(yī)案名著至今仍被人們借鑒，如明·薛己《薛氏醫(yī)案》、清·葉天士《臨證指南醫(yī)案》等，許多醫(yī)家都提出自己的病案格式，有不少醫(yī)案名著至今仍被人們借鑒，如韓懋、李誕、吳昆等人都提出自己的病案格式。韓懋在《韓氏醫(yī)通》“六法兼施章”中提出診病填寫(xiě)醫(yī)案一宗。韓氏認(rèn)為醫(yī)案應(yīng)包望形色、聞聲音、問(wèn)情狀、切脈理、論病原、治方術(shù)6大部分，并制定了較為正式的病案格式。1584年，明代醫(yī)家吳斃在《脈語(yǔ)》中對(duì)病案格式進(jìn)一步概括，規(guī)定了7大部分內(nèi)容，一是時(shí)間籍貫姓名；二是望診和聞診，用以合脈；三是病人的苦樂(lè)、病由和發(fā)病時(shí)間，觀其精神狀態(tài)和疾病久暫；四是始發(fā)病、治療措施及療效；五是晝夜孰甚，寒熱孰多，喜惡何物，是疾病現(xiàn)狀，以辨氣血，察陰陽(yáng)臟腑；六是寫(xiě)出病名定診斷，以及診斷的理論根據(jù)，區(qū)分標(biāo)本緩急，確定某藏當(dāng)補(bǔ)，某藏當(dāng)瀉；七是處方加減及用藥目的，寫(xiě)清處方原則，藥物配伍方法。吳氏還明確指出病案后應(yīng)有醫(yī)者簽名，以示負(fù)責(zé)，使病家驗(yàn)醫(yī)者之工拙。韓氏的“六法兼施’’和吳氏的補(bǔ)充，對(duì)病案格式規(guī)范化起著重要的奠基作用。

    【規(guī)范要求】
    1.入院記錄是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過(guò)望、聞、問(wèn)、切及查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對(duì)這些資料歸納分析書(shū)寫(xiě)而成的記錄�？煞譃槿嗽河涗�、再次或多次入院記錄、24小時(shí)內(nèi)入出院記錄、24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。
    人院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者人院后24小時(shí)內(nèi)完成；24小時(shí)內(nèi)人出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成，24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。
    2.入院記錄的要求及內(nèi)容。
    1）患者一般情況包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、人院時(shí)間、記錄時(shí)間、發(fā)病節(jié)氣、病史陳述者。
    2）主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間。
    3）現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時(shí)間順序書(shū)寫(xiě)，并結(jié)合中醫(yī)問(wèn)診，記錄目前情況。內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過(guò)及結(jié)果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽(yáng)性或陰性資料等。
    Ⅰ.發(fā)病情況：記錄發(fā)病的時(shí)間、地點(diǎn)、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因。
    Ⅱ.主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。
    Ⅲ.伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。
    Ⅳ.發(fā)病以來(lái)診治經(jīng)過(guò)及結(jié)果：記錄患者發(fā)病后到人院前，在院內(nèi)、院外接受檢查與治療的詳細(xì)經(jīng)過(guò)及效果。對(duì)患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號(hào)（“”）以示區(qū)別。
    Ⅴ.發(fā)病以來(lái)一般情況：結(jié)合十問(wèn)簡(jiǎn)要記錄患者發(fā)病后的寒熱、飲食、睡眠、情志、二便、體重等情況。
    與本次疾病雖無(wú)緊密關(guān)系但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。
    4）既往史是指患者過(guò)去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過(guò)敏史等。
    5）個(gè)人史，婚育史、月經(jīng)史，家族史。

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