前言
伴隨社會(huì)的發(fā)展變化，如何更好地組織醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)、提高公眾健康水平是全球范圍內(nèi)討論的熱點(diǎn)話(huà)題，其中醫(yī)學(xué)教育是核心的決定因素之一 [1]。在英國(guó)、美國(guó)、加拿大、澳大利亞等國(guó)家，大量研究表明醫(yī)學(xué)教育對(duì)于提高醫(yī)療衛(wèi)生人員的知識(shí)水平與技能、改善服務(wù)態(tài)度并最終提高服務(wù)質(zhì)量具有至關(guān)重要的作用。為了更好地適應(yīng)社會(huì)需求，醫(yī)學(xué)教育迫切需要進(jìn)一步改革已經(jīng)成為國(guó)際學(xué)術(shù)界的共識(shí)，所涉及的主要領(lǐng)域包括更強(qiáng)的社會(huì)責(zé)任感、醫(yī)療差錯(cuò)管理與患者安全、人文社會(huì)科學(xué)知識(shí)傳授與職業(yè)素質(zhì)培養(yǎng)、基于結(jié)果的課程設(shè)計(jì)、患者參與和教育資源配置等 [2,3]。與此同時(shí)，只有考慮到招生、知識(shí)傳授與能力培養(yǎng)、專(zhuān)業(yè)與臨床技能訓(xùn)練等各個(gè)環(huán)節(jié)，醫(yī)學(xué)教育改革才可能取得成功 [4]。
在我國(guó)，醫(yī)學(xué)教育的定義可以有廣義和狹義兩種。就廣義的定義而言，醫(yī)學(xué)教育指針對(duì)所有類(lèi)型醫(yī)療衛(wèi)生人員的教育，包括臨床醫(yī)教育、基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育、護(hù)理學(xué)教育、預(yù)防醫(yī)學(xué)和公共衛(wèi)生教育、口腔醫(yī)學(xué)教育、藥學(xué)教育、中醫(yī)學(xué)教育等，與英文文獻(xiàn)中所使用的health professions education 相當(dāng)。在狹義上，醫(yī)學(xué)教育僅指培養(yǎng)臨床類(lèi)醫(yī)師的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育，與英文文獻(xiàn)中所使用的 medical education 相當(dāng)。在本書(shū)中，主要使用醫(yī)學(xué)教育的狹義定義。
由于醫(yī)學(xué)教育所培養(yǎng)的對(duì)象為承擔(dān)治病救人重任的醫(yī)生，與其他類(lèi)型高等教育相比，具有要求高、環(huán)節(jié)多、周期長(zhǎng)等特點(diǎn)，即所謂英化教育。北美現(xiàn)行的基本統(tǒng)一的醫(yī)學(xué)教育制度起始于 1910 年。目前，在全球醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域內(nèi)所普遍接受的一個(gè)觀點(diǎn)是：醫(yī)學(xué)教是一個(gè)連續(xù)統(tǒng)一體，由三個(gè)性質(zhì)不同而又相互銜接的培養(yǎng)階段組成，即院校醫(yī)學(xué)教育或基本醫(yī)學(xué)教育（undergraduate medical education/basic medical education）、畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育（postgraduate medical education）、繼續(xù)醫(yī)學(xué)教（continuing medical education）三個(gè)階段。
其中，院校醫(yī)學(xué)教育的主要場(chǎng)所為醫(yī)學(xué)院校及其附屬醫(yī)院和教學(xué)醫(yī)院。在此階段，通過(guò)課堂傳授、實(shí)驗(yàn)室操作、見(jiàn)習(xí)、實(shí)習(xí)等方式，醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論與知識(shí)、基本思維方法和基本操作技能等。
畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育一般包括住院醫(yī)師培訓(xùn)（residency training）和專(zhuān)科醫(yī)師培訓(xùn)（fellowship）兩個(gè)階段，培訓(xùn)場(chǎng)所主要為大型醫(yī)院，也可以包括診所、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 / 站、急救中心、疾病預(yù)防與控制中心等醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。在此階段，主要通過(guò)科室輪轉(zhuǎn)的方式，醫(yī)學(xué)畢業(yè)生（我國(guó)還包括長(zhǎng)學(xué)制或 5 ＋ 3 模式的高年級(jí)醫(yī)學(xué)生）以住院醫(yī)師或?qū)？婆嘤?xùn)醫(yī)師身份學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)知識(shí)、接受基本臨床技能和相關(guān)專(zhuān)科臨床技能訓(xùn)練等。19 世紀(jì)末，德國(guó)柏林大學(xué)最早開(kāi)始實(shí)施住院醫(yī)師培訓(xùn)制度。在美國(guó)，住院醫(yī)師培訓(xùn)最早開(kāi)始于 1899 年的約翰·霍普金斯大學(xué)醫(yī)學(xué)院，其培訓(xùn)模式是住院醫(yī)師在上級(jí)醫(yī)師的監(jiān)督和指導(dǎo)下直接管理患者，并在實(shí)踐中接受臨床技能的培訓(xùn) [1]。經(jīng)過(guò)不斷推廣和完善，住院醫(yī)師培訓(xùn)制度已被各國(guó)醫(yī)學(xué)界所認(rèn)可，很多國(guó)家已建立起符合本國(guó)實(shí)際、行之有效的畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育制度。
繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育是指在院校醫(yī)學(xué)教育、畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育后的一種終身性的醫(yī)學(xué)教育，其目的在于保持、發(fā)展和增強(qiáng)醫(yī)生服務(wù)于患者、公眾和同行所需要的知識(shí)、技能、專(zhuān)業(yè)工作能力及人際關(guān)系。與前兩個(gè)階段有所不同，繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育貫穿于醫(yī)生的整個(gè)職業(yè)生涯，旨在促使醫(yī)生終身學(xué)習(xí)，幫助他們不斷更新自己的專(zhuān)業(yè)知識(shí)和臨床技能，掌握行業(yè)的前沿動(dòng)態(tài)，以更好地完成救死扶傷的社會(huì)使命。繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的理念起源于 20 世紀(jì) 20 年代第一次世界大戰(zhàn)后歐美國(guó)家萌發(fā)的繼續(xù)教育思想，50 年代得到迅速發(fā)展。繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育是對(duì)醫(yī)學(xué)教育體系的完善和繼續(xù)教育體系的延伸，促進(jìn)終身學(xué)習(xí)的發(fā)展 [2]。2003 年，世界醫(yī)學(xué)教育聯(lián)合會(huì)將繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育更名為繼續(xù)職業(yè)發(fā)展（continuing professional development，CPD）。CPD 首先強(qiáng)調(diào)提高執(zhí)業(yè)醫(yī)師適應(yīng)崗位需求的職業(yè)能力，通過(guò)提升醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量以滿(mǎn)足患者需求和衛(wèi)生保健服務(wù)發(fā)展的需要；其次，CPD 強(qiáng)調(diào)主動(dòng)學(xué)習(xí)和自我完善的功能性。與繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的概念相比，繼續(xù)職業(yè)發(fā)展涵蓋的范圍更大，即不僅強(qiáng)調(diào)醫(yī)學(xué)知識(shí)的更新，還包括執(zhí)業(yè)能力和技能的提高，以及管理和人文等綜合素質(zhì)的提升。此外，繼續(xù)職業(yè)發(fā)展的形式和途徑也超越了原來(lái)的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育。除了傳統(tǒng)意義上的繼續(xù)教育活動(dòng)，日常的臨床工作、各式各樣的診療活動(dòng)和學(xué)術(shù)交流也都屬于繼續(xù)職業(yè)發(fā)展的范疇。
中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育起源于 19 世紀(jì)中期西方國(guó)家傳教士所創(chuàng)辦的私立醫(yī)學(xué)學(xué)校。最早的西方醫(yī)學(xué)學(xué)校是 1866 年在廣州建立的南華醫(yī)學(xué)院 [3]。1912 年，中國(guó)政府開(kāi)辦了第一所傳授西方醫(yī)學(xué)的國(guó)立醫(yī)學(xué)校，即國(guó)立北京醫(yī)學(xué)專(zhuān)門(mén)學(xué)校 [4]。新中國(guó)成立之時(shí)，政府接管了公私立醫(yī)學(xué)院校，全國(guó)名義上僅有高等醫(yī)學(xué)院校 44 所。新中國(guó)成立七十多年來(lái)，尤其是改革開(kāi)放四十多年以來(lái)，我國(guó)的醫(yī)學(xué)教育事業(yè)迅速發(fā)展。1998 年，舉辦臨床醫(yī)學(xué)教育的普通高校達(dá)到 133 所。1999 年，出現(xiàn)了 2 所設(shè)有臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)的民辦院校。進(jìn)入 21 世紀(jì)后，我國(guó)醫(yī)學(xué)教育事業(yè)繼續(xù)保持了快速發(fā)展。20002018 年，舉辦臨床醫(yī)學(xué)本科專(zhuān)業(yè)的普通高校由 97 所增至 184 所，設(shè)置臨床醫(yī)學(xué)碩士和博士專(zhuān)業(yè)的普通高校分別由 63 所增至 133 所、31 所增至 57 所。同期，普通高校臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)本科畢業(yè)生人數(shù)由 2.51 萬(wàn)人增至 9.26 萬(wàn)人，碩士畢業(yè)生人數(shù)由 0.25 萬(wàn)人增至 4.30 萬(wàn)人，博士畢業(yè)生人數(shù)由 0.09 萬(wàn)人增至 0.79 萬(wàn)人；專(zhuān)科畢業(yè)生人數(shù)由 2000 年的 1.49萬(wàn)人增至 2017 年的 4.77 萬(wàn)人。醫(yī)學(xué)教育事業(yè)的發(fā)展為我國(guó)醫(yī)師隊(duì)伍建設(shè)做出了巨大貢獻(xiàn)。全國(guó)臨床類(lèi)執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師數(shù)量由 2002 年的 119.2 萬(wàn)人增至 2020 年的 300.7 萬(wàn)人，增加了181.5 萬(wàn)人。其中，執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師從 22.3 萬(wàn)人上升到 50.3 萬(wàn)人，增加了 28.0 萬(wàn)人；執(zhí)業(yè)醫(yī)師從 96.9 萬(wàn)人上升到 250.5 萬(wàn)人，增加了 153.6 萬(wàn)人 [5]。
目前，我國(guó)醫(yī)學(xué)教育規(guī)模位居世界前列，醫(yī)療衛(wèi)生人才培養(yǎng)質(zhì)量不斷提升，為世界上規(guī)模最大的衛(wèi)生體系提供了堅(jiān)實(shí)的人力支持，為滿(mǎn)足患者就醫(yī)需求、提高人民健康水平做出了巨大貢獻(xiàn)。然而，在醫(yī)學(xué)教育的三個(gè)階段仍然存在需要提高完善之處。例如，本科醫(yī)學(xué)教育是我國(guó)基本醫(yī)學(xué)教育的核心組成部分，也是培養(yǎng)高素質(zhì)醫(yī)療人才的重要基礎(chǔ)。雖然我國(guó)本科醫(yī)學(xué)教育在培養(yǎng)規(guī)模、標(biāo)準(zhǔn)制訂等方面獲得了長(zhǎng)足發(fā)展，但仍存在課程設(shè)置不盡合理、教學(xué)方法與培養(yǎng)目標(biāo)脫節(jié)、忽視學(xué)生個(gè)性化發(fā)展、實(shí)習(xí)效果不佳等問(wèn)題，人才培養(yǎng)質(zhì)量與教育質(zhì)量的同質(zhì)化有待提高。為了進(jìn)一步促進(jìn)我國(guó)基本醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展與提高，十分有必要學(xué)習(xí)并借鑒國(guó)際先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)。
住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育的核心內(nèi)容，是醫(yī)師培養(yǎng)所特有和必經(jīng)的教育階段，是加強(qiáng)同質(zhì)化醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)、保證人才培養(yǎng)質(zhì)量的重要途徑，對(duì)于提高醫(yī)療質(zhì)量、確保醫(yī)療安全具有不可替代的重要意義。我國(guó)自 1987 年開(kāi)始先后在北京、上海等進(jìn)行了住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)試點(diǎn)工作。自 2010 年起，上海市率先在全市三甲醫(yī)院設(shè)立培訓(xùn)基地進(jìn)行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，培訓(xùn)采取統(tǒng)一模式、統(tǒng)一準(zhǔn)入、統(tǒng)一考試的制度。在各地試點(diǎn)的基礎(chǔ)上，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委等 7 部委于 2013 年 12 月聯(lián)合頒布《關(guān)于建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度的指導(dǎo)意見(jiàn)》，在全國(guó)啟動(dòng)實(shí)施統(tǒng)一、規(guī)范的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，目的在于培養(yǎng)具有良好職業(yè)道德、扎實(shí)的醫(yī)學(xué)理論知識(shí)和臨床技能，能獨(dú)立、規(guī)范承擔(dān)本專(zhuān)業(yè)常見(jiàn)多發(fā)病診療工作的臨床醫(yī)師。在專(zhuān)科醫(yī)師培訓(xùn)方面，雖然多年以來(lái)一些醫(yī)學(xué)專(zhuān)科學(xué)會(huì)進(jìn)行了積極探索，但我國(guó)長(zhǎng)期沒(méi)有建立專(zhuān)科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度。2015 年，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委等部委發(fā)布《關(guān)于開(kāi)展專(zhuān)科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》。總體而言，我國(guó)畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展歷史相對(duì)短暫，在培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)與政策、管理體制機(jī)制、培訓(xùn)基地與師資建設(shè)等方面仍有較多需要改進(jìn)之處。相比之下，歐美國(guó)家畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育已有百年歷史，形成了較為系統(tǒng)、成熟的模式，有許多經(jīng)驗(yàn)值得我們學(xué)習(xí)和借鑒。
繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育是促使醫(yī)生保持知識(shí)更新的重要手段。1995 年，我國(guó)頒布《全國(guó)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員繼續(xù)教育暫行規(guī)定》。1996 年，繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育工作由全國(guó)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育委員會(huì)進(jìn)行統(tǒng)一管理，相繼制訂形成了一系列管理制度，并逐步完善檢查、監(jiān)督及效果評(píng)估機(jī)制，為保障和推動(dòng)我國(guó)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育工作的發(fā)展發(fā)揮了重要作用。盡管我國(guó)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育日益受到重視，建立了有中國(guó)特色的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育制度，完善了我國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育完整體系。但是，也應(yīng)該清楚地認(rèn)識(shí)到，我國(guó)的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育工作仍然存在培訓(xùn)體系不完善、發(fā)展不平衡、培訓(xùn)內(nèi)容有待拓展、培訓(xùn)質(zhì)量參差不齊等諸多問(wèn)題，面臨很大挑戰(zhàn)。
在建設(shè)社會(huì)主義強(qiáng)國(guó)、為實(shí)現(xiàn)民族偉大復(fù)興而奮斗的新歷史時(shí)期，我國(guó)經(jīng)濟(jì)保持穩(wěn)定發(fā)展，社會(huì)領(lǐng)域經(jīng)歷了深刻變革，人民生活方式、生活水平與衛(wèi)生服務(wù)需求發(fā)生巨大變化，醫(yī)療保障制度基本實(shí)現(xiàn)全民覆蓋，醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革與教育體制改革逐步深化，對(duì)于醫(yī)學(xué)人才的素質(zhì)、數(shù)量、構(gòu)成與分布等都提出了更高的要求。醫(yī)學(xué)教育承擔(dān)著為社會(huì)培養(yǎng)高素質(zhì)醫(yī)學(xué)人才的重任，其教育思想、專(zhuān)業(yè)和課程設(shè)置、招生政策與規(guī)模、教學(xué)模式與方法等對(duì)于醫(yī)學(xué)人才的有效供給具有直接而深遠(yuǎn)的影響。
經(jīng)過(guò) 150 余年的發(fā)展，我國(guó)醫(yī)學(xué)教育取得了巨大成就，醫(yī)學(xué)院數(shù)量不斷增加，培養(yǎng)了大批臨床醫(yī)生，為維護(hù)中國(guó)人民的健康做出了巨大貢獻(xiàn)。然而，與國(guó)外先進(jìn)水平相比，我國(guó)醫(yī)學(xué)教育仍然存在較大差距。在此背景下，我們感到十分有必要研究總結(jié)醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域的國(guó)際經(jīng)驗(yàn)，并在此基礎(chǔ)上對(duì)深化我國(guó)醫(yī)學(xué)教育改革提出政策性建議，因此編著了此書(shū)。當(dāng)然，由于作者學(xué)術(shù)和政策水平有限，書(shū)中難免存在不足之處，還望廣大讀者不吝批評(píng)指正。
主　編