史蒂夫，26歲，想要接受丙酸睪酮注射以和妻子正常行房事。
他似乎有很好的理由這么做： 幾個月前，他接受了腦垂體切除手術(shù)【原注】他之前有不染色細胞瘤，雖然是良性腫瘤，但卻危及大腦。，目前正在接受激素替代治療。
當時我剛從醫(yī)學院畢業(yè)，正在一家醫(yī)院進行一年的內(nèi)科進修（我是其中一個部門的實習生），而史蒂夫就在這家醫(yī)院住院，接受激素替代治療的監(jiān)控和調(diào)節(jié)。那個時候，我對心理學以及心理防御不甚了了。而恰好有一天，我有機會和史蒂夫單獨待了一會兒，于是我便跟他提及我對他接受丙酸睪酮注射需要的好奇。一開始，他顯得有些羞愧，承認睪丸酮緩解了他和妻子行房事時的不舉。我們繼續(xù)聊著，他的尷尬也慢慢消除。為了獲得完整的性生活病史，我于是問他，是否他的性問題也包括晨勃不能或自慰不能。
史蒂夫這時嘆了口氣。他朝我身后的病房門看了一眼，確保私密后說:唉，既然我們開誠布公地談這件事，那我就告訴你。我也不知道為什么。我需要注射的原因是為了和我妻子行房事。我還有個女友，和她發(fā)生關(guān)系就不需要注射。
史蒂夫解釋說，他的妻子從來就不享受性生活。他們結(jié)婚時，她是處女。自從兒子出生兩年后，夫妻間就很少有性生活了。他揣測他的腦部手術(shù)是否真的和他與妻子的性問題有關(guān)聯(lián)，但似乎睪丸酮又有些效果。他很愛他的妻子，想要讓她開心，但他想不出什么辦法解決妻子的性問題，而他說妻子也承認這是她的問題。史蒂夫誠摯地表達出只想和妻子享受性生活的愿望；畢竟，妻子一直賢惠可嘉，例如，在他生病后一路幫持。此外，使用另一個年輕女性來獲得性滿足也讓他感到內(nèi)疚。
第二天，當我見到史蒂夫時，他的妻子就在他病床旁邊。似乎此前他們有所討論。她直截了當?shù)馗嬖V我她的性抑制問題以及她有多么想克服這個問題。她問我是否能給她推薦一名治療師。于是，我從我當時的直接上級一名內(nèi)科住院醫(yī)生那里要到了一些治療師的聯(lián)系方式給她。
多年后，當我已完成精神科和精神分析訓練后，我又再次想起了這次戲劇性的經(jīng)歷，并嘗試去理解在我和史蒂夫的互動中究竟發(fā)生了什么。似乎是，當我詢問他晨勃和自慰情況時，他感到我是感興趣的。因此他分享了他的困惑，即為何只在和妻子行房事時需要睪丸酮，而除此之外，出軌這件事也同時困擾著他。也就是說，我的問題相當于是對他多種防御的一次面質(zhì)（第五章）： 就陽痿情況的搪塞（說謊）［23］【原注】括號內(nèi)的數(shù)字指的是在第二章和第三章防御機制總結(jié)表和更具體定義描述中這些防御機制相對應(yīng)的號碼。；把對妻子的性愿望置換［19］到女友身上；以及合理化［42］和具象化［52］即給自己的性問題尋找一個純粹的醫(yī)學理由。我以一種支持性方式（第七章），對史蒂夫表達了足夠的興趣而得到了他的信任，因此他告訴了我他適應(yīng)不良的妥協(xié)形成（見章）這包括回避妻子、對妻子說謊以避免內(nèi)疚感、壓制體驗到的挫敗感以及把性愿望置換到其他人身上。
換言之，史蒂夫自己知道他無需丙酸睪酮注射也能夠進行性生活他和情人的活動是明白的證據(jù)。然而，他卻說服自己，以為需要注射才能和妻子發(fā)生性關(guān)系；因此這些針劑就如同小飛象的魔法羽毛一般（Aberson & Englander， 1941）【譯注】在小飛象的故事中，小飛象一開始不知道自己能夠使用大耳朵飛翔。老鼠提摩西給了小飛象一枚烏鴉羽毛，告訴小飛象這枚羽毛可以讓他有飛翔能力，但其實羽毛并無任何魔力。羽毛對于小飛象來說就是安慰劑。。
史蒂夫?qū)ξ颐尜|(zhì)的良好反應(yīng)讓他進一步揭示了他的內(nèi)心沖突。他不再打算一輩子都使用丙酸睪酮注射，也不再依靠具有摧毀性的婚外戀來獲得性滿足，現(xiàn)在他和他的妻子都能面對各自的心理問題，繼而著手解決干擾他們享受婚內(nèi)性生活的沖突。
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三十年后的一天，C醫(yī)生對我說，你真的會這么說？太有攻擊性了吧！C醫(yī)生是一名美國海軍上尉，當時正馬上要結(jié)束他在弗吉尼亞州樸茨茅斯市海軍醫(yī)學中心的心理學實習。此前，我正在給他所在班級講解，如果在評估中發(fā)現(xiàn)一個人就自殺意圖這件事說謊以逃避軍役，那么治療師可以對這個人說類似如下的話，我的感覺是你并沒有和我講實話。之后也可以加上一句，而且你試圖操縱我，讓我跟你合謀。所以你并沒有拿我當你的治療師；從本質(zhì)上說你只是想利用我。
C醫(yī)生感嘆這樣的干預方式聽起來很有攻擊性之后，我指出說謊［23］和貶低［50］都是防御。如果C醫(yī)生像我建議的那樣（見第五章）面質(zhì)了這些防御，也許一個水手就可能會承認使用了這些防御，并進一步闡釋他想要回避的沖突。也就是說，其中一些案主，雖然私下里被戲稱為罹患了武藤�。╓OOTEN，想要離開海軍英文的首字母縮寫），但他們其實并不一定是讓人頭疼的情況，而可能是被動力性心理治療方法治療的。
此外，面質(zhì)防御也可以協(xié)助診斷： 精神病態(tài)（反社會）類型的可能會繼續(xù)說謊，而精神病自大類型的則可能會反唇相譏，攻擊C醫(yī)生竟敢質(zhì)疑他們的動機。
無論怎樣，C醫(yī)生的面質(zhì)也可能避免他因為被病人如此使用而對自己的工作產(chǎn)生厭煩；至少他不只是被動［62］地坐在那里忍受一名海軍士兵的恐嚇［83］。C醫(yī)生很喜歡我的建議，之后也匯報說，他和一些武藤病患者使用了面質(zhì)防御的方法，感到很好用，而且偶爾還能發(fā)現(xiàn)一兩例可以治療的情況。他后來也對我說，那次討論后，他意識到他似乎把具有共情和被動等同起來了，這導致他在評估或治療病人的時候，若是太過直接就會感到內(nèi)疚。
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人類的心智有著一種令人贊嘆的能力，即它能發(fā)明各種各樣的機制，保護一個人不去覺察到那些令人不悅的情緒。這些機制通常經(jīng)過了改頭換面，并在一個人覺知之外運作。因為防御機制這種神不知鬼不覺的特性，挖掘這些機制、理解它們潛在的負面影響就可能很有幫助。例如，一個人無法識別和管理對所愛之人的憤怒，那么他/她可能取而代之地感到自我憎惡。如果這個人因嚴重的抑郁出現(xiàn)在醫(yī)院急診室中，治療師又能夠識別出這種情況，并能和病人討論其憤怒轉(zhuǎn)向自身［15］的防御操作，那么就可能對病人大有裨益，防止他/她再次企圖自殺或卷入自毀行為（見第八章）。
理解防御對于其他生活情境也具有價值。家長識別出青少年子女使用小化［75］和對抗恐懼行為［44］，就有可能幫助孩子避免那些危險的活動。理解對手的自大［63］則能讓一個管理者在商業(yè)競爭中占據(jù)有利地位。擔心所愛之人的酗酒問題，家人就需要能夠面質(zhì)其否認［6］和合理化［42］。意識到一個哀悼中的親人認同喪失客體［37］則能幫助我們更好地寬慰她/他。后同樣也很重要的就是，當你察覺到浪漫關(guān)系中出現(xiàn)疏遠和回避［61］機制時，你能提前預警到你交往的這個人可能并不能維持一段長久快樂婚姻所需的忠誠和穩(wěn)定。
從技術(shù)層面上講，向不合適的人提及防御，或者在不恰當?shù)臅r刻提及防御，可能會起到反作用。當然前提是你能發(fā)現(xiàn)防御，畢竟防御通常是潛意識的。在治療中進行相應(yīng)干預也可能很具挑戰(zhàn)性。
本書中，我嘗試提供給讀者一個框架以理解心理防御的起源、特性和成因，同時我也會用一章來專門討論鑒別診斷，描述何種類型患者適合詮釋性技術(shù)，何種類型不適合。書中還有一部分會探討如何發(fā)現(xiàn)并解碼病人使用的潛意識、病理性的防御。此外，我也另辟章節(jié)，解釋如何鎖定防御，并如何根據(jù)病人情況所框定的技術(shù)來進行支持性或者詮釋性的干預。后，我會用一章內(nèi)容來展示如何在自殺評估中，將防御面質(zhì)作為一種輔助其他技術(shù)的手段來使用。