第一章

什么是邊緣性人格障礙？

精神病醫(yī)學的診斷，就像文化風尚一般潮起潮落。曾有一段時間，在兒童和青少年精神病學領域，人人都是創(chuàng)傷后應激障礙（post-traumatic stress disorder，簡稱 PTSD），接著雙相情感障礙站立潮頭，再往后是阿斯伯格癥候群。毫無疑問，下一個重大診斷肯定會來臨，然后又消失。

出現這種情形，部分原因是對精神疾病的診斷普遍缺乏準確的工具和程序，患者的任何單一行為，都有可能被專業(yè)人士診斷為是自己特定研究領域的疾病。例如，“易激惹”既可能是雙相情感障礙的部分特征，也可能是 PTSD 的一個癥狀，或邊緣性人格障礙（BPD）患者的表現。于是一位易激惹的患者，就有可能被作出不同的診斷。

大腦及其功能的復雜性，使其不可能像其他器官的疾病那樣容易顯現內在的運作障礙。X 光檢查、血液檢查和血壓計測量可以分別確診腿部骨折、糖尿病或高血壓等，但診斷大多數精神疾病沒那么容易。盡管業(yè)界已有強大的成像設備，對基因和神經系統(tǒng)的功能也有了更多了解，可是目前還只能通過了解患者的行為和功能作出診斷。

由此看來，關于 BPD，有些方面是難以琢磨的，尤其對青少年 BPD 患者來說，他們的許多行為似乎與正常青少年類似，也與 PTSD、雙相情感障礙、情緒和焦慮障礙、注意力缺陷障礙（attention deficit disorder，簡稱 ADD）和注意力缺陷多動障礙（attention deficit hyperactivity disorder，簡稱 ADHD）的特征有重疊。

BPD 患者有時會表現出所有的癥狀，有時候一個癥狀也沒有。盡管如此，BPD 青少年患者還是有別于其他孩子，如同自閉癥或唐氏綜合征患者有明顯的自身特征。可是想找出其中的原因，卻沒那么簡單。青少年 BPD 患者沒有自閉癥患者的社交缺陷，沒有重度抑郁癥患者衣冠不整的頹廢樣，也沒有精神錯亂患者的思維紊亂、躁狂癥患者的妄想夸大或成癮依賴，但他們的痛苦又是那么真實。他們手臂上頻繁出現的疤痕，印證了他們不幸的生活狀態(tài)和內心的痛苦。當青少年 BPD 患者感到被理解，他們會喜悅，會深刻而富有洞察力地談論他們的掙扎和欲望；而當他們感受到被威脅、不被理解或被拋棄時，又會沉默或發(fā)怒，仿佛他們的內心世界只不過是一種幻影。

青少年 BPD 患者并不少，研究顯示，總人口中有 2%—6% 的人患有 BPD，在美國大約有 600 萬到 1800 萬 BPD 患者。而且BPD 不僅影響患者本人，還會波及他們的家人和朋友。

據美國心理學會（APA）和世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計，有 10% 的精神科門診病人和 20% 的精神科住院病人患有BPD。最近的數據表明，男性 BPD 患病率可能與女性相近，但確診患者中女性占 75%。

BPD 與自殺

BPD 治療是一個挑戰(zhàn)。盡管以科研為基礎的療法是可行的，如辯證行為療法（DBT）, 但實際上很少患者接受這種治療。而且大約有85% 的 BPD 患者還符合另外某一種精神障礙的診斷標準。除了精神上的障礙，BPD 患者的身體健康往往也受到影響。例如，一位 30 歲的女性 BPD 患者，常因吸煙、用藥副作用導致新陳代謝紊亂和體重改變，加上不善自我護理，顯得實際身體狀況像60 歲的女性；38% 的 BPD 成人患者服用 3 種或以上的藥物，到我們這里住院的大多數年輕人服用超過 3 種藥。38% 的 BPD 患者有藥物濫用或依賴障礙。

BPD 還會造成重大經濟和社會影響，比如精神健康服務中心的 BPD 患者比例高達 40%；超過 50% 的 BPD 患者難以就業(yè)；監(jiān)獄犯人中 BPD 患者約占 17%。除了以上統(tǒng)計數據，最大的悲劇在于多達 90% 的 BPD 患者會有自殺念頭，多達 10% 的患者最終自殺身亡。遺憾的是，我們沒有專門的關于 BPD 青少年患者自殺企圖或完成自殺的統(tǒng)計數據，我們很希望獲得這些數據。在我們這個最多可以容納 14 名青春期女孩和年輕女性的病區(qū)，超過 95% 的年輕人承認自己有過一次或多次自殺嘗試，或曾經考慮過自殺。充足的研究表明，BPD 患者的自殺意念普遍存在。許多 BPD 患者表示，無助感、內心的痛苦、孤獨感以及害怕被拋棄是他們尋死的原因。

青少年 BPD 患者的特征

青少年 BPD 患者的特征，主要表現為以下 5 個方面功能的障礙。在接下來的章節(jié)我將詳細介紹這些概念，提供臨床實踐中的案例和研究成果，并示范可幫助解決 BPD 癥狀的技能。

1. 青少年 BPD 患者往往表現出行為失調，或難以控制自己的行為，其中最令人擔憂的是自殺行為和自殺念頭。

青少年 BPD 患者經常會傷害自己（通常是割傷自己），最常見的原因是為了控制情緒。其他形式的傷害包括：燒、烙、抓撓、刺穿身體、撞擊頭部和用拳頭擊打墻壁等。

研究人員正在探究自傷是否會使大腦自然釋放能提供暫時快感的物質。我經常被問到，自傷和自殺是否一樣？答案幾乎總是否定的。對孩子的父母來說，區(qū)分并進一步澄清兩者很重要，因為他們經常擔心孩子自殺傾向的嚴重程度。

沖動是另一個行為問題。父母經常說孩子總是“不假思索”地行動，而在我們看來，他們不顧后果或者無視潛在后果的沖動行為，通常由強烈的情緒推動，包括突然輟學、魯莽駕駛、危險性交和濫用毒品。盡管沖動并不總是危險的，但長遠來說會導致嚴重的健康問題。

2. 青少年 BPD 患者通常在人際關系方面存在問題。他們有時會深深擔憂被遺棄，這會導致糟糕的人際關系，特別是與親近的人難以相處，因為他們總在與內心的恐懼搏斗。

被遺棄的恐懼可能只因一個微小的拒絕而被觸發(fā)，比如一個朋友取消了晚餐計劃，或者一位治療師比約定時間遲到幾分鐘。這種被遺棄的恐懼會導致憤怒，因為他覺得人家不在乎他或者覺得他不重要。對一般人而言，這樣的情況不至于引發(fā)如此暴怒，但對BPD 青少年患者而言，他內心的痛苦和恐懼是無法忍受的。

當感到被遺棄的危險時，青少年 BPD 患者會以行動尋求安慰，要對方保證其不會被遺棄。比如，就算冒著惹惱男友的風險，她也會一再給男友打電話或發(fā)短信。不幸的是，有時這樣的行為反而真的會破壞這段關系，使他們所恐懼的被遺棄成為現實。此外，BPD青少年患者與父母及親密朋友的關系也是不穩(wěn)定的，表現為迅速變化的強烈憤怒，以及過度理想化或貶低與他們最親近的人。

3. 青少年 BPD 患者經常難以控制自己的情緒，并且會因為難以控制憤怒或其他非常偏激的情緒而被轉介治療。

例如，他們可能在某一時刻表現得非常快樂，但很快就會暴躁、哭泣或者焦躁不安，然后又在下一刻迅速平靜下來。不穩(wěn)定的情緒，以及難以控制極端反應，是 BPD 患者的典型特征。當然，非 BPD 青少年也會情緒不穩(wěn)定，但 BPD 患者的情緒起伏往往是由挫敗和人際沖突引發(fā)的，而且極端情緒更強烈。正是這種情緒的強烈程度使他們有別于典型的青春期情緒波動。

青少年 BPD 患者告訴我們，與正常人相比，他們的情緒反應更快、更強烈，并且需要更長的時間才能平復。他們還發(fā)現，自己心情愉快時幾乎可以完成任何事，心情不好時幾乎什么也做不了。這就叫“情緒依賴”。

和 BPD 有關的強烈情緒的另一個特征是，BPD 青少年覺得自己一直都處于強烈的情緒中。訪談時我問他們痛苦感受持續(xù)多久，他們往往回答“時時刻刻”。如果你提醒他們，幾個小時前他們還很開心，或者他們的壞情緒不會永遠持續(xù)下去，這似乎無濟于事，反而會讓他們更擔心自己不被理解。

4. 青少年 BPD 患者難以控制自己的思想或認知，可能會有偏執(zhí)和非理性信念以及解離體驗。類似情況通常在青少年 BPD 患者遭受高壓力和情緒激動時出現，他們相信周圍的人要故意傷害他們，或者讓他們過得很悲慘。

解離體驗可能包括感覺失聯(lián)，即覺得周邊世界是不真實的，或情感與身體感受相分離。這種癥狀尤其經常發(fā)生在童年曾被虐待或有創(chuàng)傷的年輕人身上。

另一個常見狀況是，他們普遍認為自己不被愛，他們是有毒的或邪惡的，或者令人討厭的。盡管沒有事實根據，這種認知上的扭曲是很難治療的，因為它根深蒂固，難以動搖。

5. 青少年 BPD 患者的自我意識是模糊的。

他們對自己的身份、情感、道德和價值觀經常感到困惑，他們的人生目標、興趣、愛情偏好以及對伴侶的作為，經常表現出突然的、意想不到的變化。類似情況在青春期也很典型，但青少年 BPD 患者和他們的家人會發(fā)現，他們有時會突然失去自我感覺，而鏡映出周圍的人的情緒和行為，好像盜用了他人的身份。

青少年 BPD 患者有時描述自己極度的孤獨、空虛或無聊，這些突如其來的變化，可能導致不穩(wěn)定的學業(yè)記錄和人際關系被嚴重破壞。他們在生活中對待別人的舉止，也常常令人困惑和始料未及。