前 言

保羅??法默

本書歷經幾年而成，成書的源頭要追溯到2008年哈佛大學首次開設的本科課程“全球健康： 生物社會視角”。那時，在美國的大眾出版物上曾有一些文章指出全球健康是學生們關注的熱門議題。美國數十所大學開設了有關全球健康的課程，并設置相關本科學位。這類項目中雖然有的構建匆忙，但反映了一門新學科的涌現。

全球健康相較于其前身“國際健康”有了明顯的進步，但它目前仍然是一些問題的集合，而非一門學科。本書以及輔助的教程材料所探討的問題集合——既包括流行�。ò�滋病、小兒麻痹癥、非傳染性疾�。�，也包括預防和診治方面的新興技術開發(fā)，以及將這些科技手段有效提供給最需要的人——均指向對公平的訴求。

在全球健康領域，如何將苦難風險以及減緩或規(guī)避此風險的工具進行公平均衡的分配，常常是一個被忽略的問題。沒有人刻意忽視公平問題，但我們對疾病的因果性及應對的表述方式卻常常未能對公平問題予以充分考慮。與其說公平問題像英語俚語中所說的“房間里的大象”那樣顯而易見但被避而不談，還不如說它就像一頭在被屏風割裂出一系列限定區(qū)域的迷宮般的小房間里笨重行進的大象。我們囿于某些限定而不見全局。

這種缺乏整體和長遠視角的近視觀正在改變。我們開始抬起頭來看看整個房間和里面的大象。如第3章所述，全球健康問題植根于殖民醫(yī)學與國際健康，前者的實踐過程中公平概念僅扮演微不足道的角色，而后者在19世紀各類控制國際傳染病蔓延的努力中贏得了認可，并成為近十年來興盛繁榮的全球健康事業(yè)的前身。20世紀后半葉，關于平等和公正的討論并不少見，但視角偏狹，帶有很多固化的前提假定： 世界被分為第一世界、第二世界、第三世界，或常被分為不同的民族國家，病原體在各個國界上自由穿越，醫(yī)療資源的使用卻被限于一國之疆界內。

我們將人類學、社會學、歷史學、政治經濟學以及其他的“再社會化的學科”與流行病學、人口學、臨床實踐、分子生物學、經濟學等聯(lián)合起來，可建立一門統(tǒng)一的全新學科：“全球健康公平”。這種跨學科合作可以讓我們恰當采取生物社會的視角來分析生物社會問題，這些問題交織在大規(guī)模地域與小地方共同體之間，交織在社會與分子之間。這是本書的核心論點，也是各章的基本取向。

如果全球健康僅僅是問題的集合，我們又何以稱之為一門新學科？科學史的研究者們深知要建立現代化學、物理學、基因學、分子生物學需要很多投入，包括論證基本原則、投資實驗室、重新組織既有機構等，這些努力往往要跨越幾十載。那么如何建立一門生物社會角度的醫(yī)療保健遞送科學呢？在傳統(tǒng)上是由不同學科來處理生物或社會性的問題，現在我們一定要用跨學科的取向。闡釋清楚醫(yī)療保健遞送中的生物與社會因素不僅僅是理論理解的問題，它要求科研與培訓做出重要的新型投入，而這正是大學的主要關注點。

無論是出于倫理還是教學目標方面的考慮，研究與培訓萬萬不能缺少把醫(yī)療保健向病人（或易患病者）遞送到位這一環(huán)節(jié)的介入。這個現實原因促使醫(yī)生護士將大部分時間用于在教學醫(yī)院和診所（而非實驗室、教室、圖書館）里進行訓練。我們由此也確信，要想建立一門醫(yī)療保健遞送的學科，一定會面臨很多復雜的挑戰(zhàn)，這些挑戰(zhàn)遠遠超出當前諸多研究型大學的校訓或宣言中所涵蓋的內容。

如何把研究、培訓、服務整合起來，建立一門早為大家所知但還不成熟的“全球健康”學科，使它無論在貧困地區(qū)還是富裕地區(qū)都能發(fā)揮作用？這個問題被大多非政府組織或其他類別的公共或私營服務機構忽略了。大學里也很少提及，部分原因在于對這個問題的誠實解答需要調用大量的新投入，在最貧困之地更須如此。在富國里開展健康不平等的研究有不少困難，而在最窮的地方做這類研究更是艱難，除非我們能付之以清晰堅定的投入。許多有關全球健康的調研在富裕或中等收入的地域而非貧困地域中展開，比如選取南非而非布隆迪，巴西而非海地，法國而非摩爾多瓦。但這種研究習慣缺乏“全球健康”一詞包含的使命。

我不是說在南非、巴西、中國、俄羅斯、法國、美國沒有急需解答的重要問題。問題很多，而且在這類國家解答這些問題能幫助我們形成一個真正全球性的健康探討。這一點我們已談論多次。財富的不平等就像流行病那樣會穿越國家和其他行政管理的邊界，提示我們注意在富�；蚨倘鼻榫持�間存在的聯(lián)系而非斷裂。我們的很多學生想循著經濟階序往下，去地球上最窮最混亂的地方，看看怎么能在最需要現代醫(yī)學和公共健康的場所開展工作。新一代的學生和受訓者們明顯表達了對平等問題的重視，正如《柳葉刀》雜志主編理查德??霍爾頓所說：“全球健康是一種態(tài)度，是看世界的方式。它探索了我們生而為人之困境的普遍本質。它陳述了我們把健康視為自由和平等的基本屬性所做的衷心努力�！�

正是為了秉承此信念的新一代學生與受訓者，我們寫了這本書。這些學生遍布哈佛和美國的其他研究型大學，也遍布歐洲、印度、中國、巴西，以及我們進行診療服務的其他地方（海地、布隆迪、盧旺達、萊索托、納瓦霍人保留地，等等）。他們在世界各地，雖然國籍、地域、宗教、臨床專業(yè)、社會地位各有差異，但真正組成了全球性的新一代，為推動公平付出著霍爾頓觀察到的衷心努力。

但全球健康不僅僅是個態(tài)度問題。我們一定要建立一門新學科來充盈和落實這種態(tài)度。本書作者相信全球健康“不能僅止步為一種喜好”。我為《哈佛深紅報》寫的評論文章里用了這個題目，以求讓大學成員明確我們?yōu)槿�球健康投入的資源應當是為履行大學核心使命所做的投資。這一論點也適用于其他研究型院校。

我寫作這篇序言時，至少提到了六門相關的學科，相關的機構則包括公共衛(wèi)生服務機構、非政府組織、教學醫(yī)院、研究院校。我們真的有必要采用這么復雜的方式來探討可能在有些人看起來非常簡單直接的問題嗎？全球健康的議題包羅萬象，本書面向的讀者也很多元，包括本科生、醫(yī)學護理類的學生學者、公共衛(wèi)生的學生學者、非政府組織成員或支持者，以及其他想了解全球健康平等問題的人們。我們相信這些寫作也對想要提高社區(qū)、診所、醫(yī)院的醫(yī)療保健服務水平的機構管理者、政策制定者們有所幫助。本書與網上的輔助材料將為相關從業(yè)人員（包括專家人士）提供一個我們學生所稱的“工具箱”。

有志于探索健康不平等問題的大學生們將體會路漫漫而修遠。人們如果想當醫(yī)生，就要走一條機構訓練劃定的傳統(tǒng)路徑： 讀完本科上醫(yī)學院，而后經歷實習、住院醫(yī)師培訓，有些要再進修培訓；之后若有興趣從事學術，就要轉換成從業(yè)醫(yī)生兼教師的角色，進入教學隊伍。開設這門哈佛課程的老師們都經歷了這一培訓路徑，這種訓練機制培訓了一代代心臟病學家、傳染病學家、腫瘤學家、精神病學家等醫(yī)學專家。

但要想從事全球健康事業(yè)，該走什么路？將近十年前，無路可走。現在才慢慢有了路。本書和其他材料的作者們就像要接生一個姍姍來遲的嬰兒的助產士那樣，光榮地參與其中。當所有問題的集合體逐漸轉化成一門學科，社會將產生對各個層次的培訓與資質認定的日益強烈的需求。

醫(yī)生只是這個需求體中的一個部分。護士、實驗室技術人員、管理人員也都很重要。這個隊伍還包含那些出生于資源匱乏地域、天資聰穎，但卻苦于沒有機會攀登醫(yī)學行業(yè)階梯的人們。例如，海地和盧旺達的農村地區(qū)有很多癌癥病人，但沒有腫瘤醫(yī)生，也沒有腫瘤學培訓。在尼泊爾農村山麓地帶創(chuàng)傷頻發(fā)，急缺整形醫(yī)生。如果說全球健康“不能止步為僅是一門喜好”，它必須面對窮富國家這兩端提出的培訓挑戰(zhàn)。哈佛應當更多接收來自發(fā)展中國家的學生并予以培訓。任何可持續(xù)發(fā)展的全球健康模型必定不可忽略在截然不同的情境中（比如在馬薩諸塞州的劍橋市和海地的米埃巴雷）提供醫(yī)療保健培訓的挑戰(zhàn)。然而大多數資源充裕的大學卻在回避這個現實問題。他們即便認可全球健康的重要性以及提供雙邊培訓項目的必要性，卻往往不愿為之慷慨解囊、提供資金這類雙邊合作努力的圖景最終可能會發(fā)生改變，變得更為平等化和更關注資源匱乏地區(qū)的培訓需求。例如，盧旺達衛(wèi)生部與克林頓基金會以及十幾所美國高校合作開展了名為“健康人力資源”的項目，將把幾十位醫(yī)護領域的資深教授請到盧旺達開啟培訓項目，以求培育當地應對癌癥、非傳染性疾病、創(chuàng)傷，以及其他難以勝數的復雜疾病的能力。

只有我們采取綜合性的視角，才會識別并認可全球性的人才庫。我們的學生和受訓人員，無論身處哪個層次和情境，都希望我們能建立這個學科領域。我們的教學人員和管理者以及世界各地的同行與病人也同享此目標。將服務與研究訓練相結合，可將全球健康提升到擁有遺傳學或系統(tǒng)生物學那樣的學科所具備的學術聲望的水平。

那么為何我們學界不能與所有這些人的抱負同步發(fā)展呢？歷史學家將來在回顧當代史時，勢必會看到本書生物社會分析視角下的21世紀醫(yī)學的進步。他們會注意到以下事物： 1977年消除天花運動，阿拉木圖會議宣言所宣稱的“2000年之前人人享有衛(wèi)生保健”這一目標的雄心與落��；因“結構性調整”而出現的公共衛(wèi)生體系資金來源的減少；新興流行病特別是艾滋病和抗藥物傳染病的出現（其來源可分為細菌、病毒或寄生蟲）；在20世紀末有關新興流行病的爭論中突顯的困阻疾病防治的“資源匱乏共識”（socialization for scarcity）；21世紀初對抗這些流行病的資金之激增；這些努力的成功之處（顯示出治療與預防的相通之處）；所有上述投入的協(xié)同增效以及運用得當的投資所帶來的“增強醫(yī)療保健體系”之效果。

最后，我希望歷史學家們也會注意到大學和非政府組織發(fā)揮的作用，它們對全球健康學科的發(fā)展功不可沒，使得該學科逐漸囊括了訴諸推動全球健康平等的科研與培訓項目。為哈佛大學及其附屬醫(yī)院的本科生、醫(yī)學院學生、實習生、住院醫(yī)師、年輕教員建立這一項目，歷程艱難。美國政府為醫(yī)療職業(yè)培訓投入了大量資金，但對于從真正全球意義上考慮健康平等問題的人們卻缺乏投入。我們國家自己的培訓和科研設置并未趕上迄今最具雄心的全球健康項目（美國總統(tǒng)防治艾滋病緊急救援計劃和攻克艾滋病、肺結核、瘧疾的全球基金）的腳步。

這種跟進是必須的。我在1984年開始了在哈佛的醫(yī)學訓練，當時我們班上150人當中只有3人真正展現了對全球健康的興趣。二十五年后，有50人感興趣了。一個班里有三分之一的學生計劃從事推進資源匱乏地區(qū)健康平等的事業(yè)，過半的人對本書說的全球健康平等問題感興趣。培訓項目與需求相比仍有一段距離。

但是建立培訓和科研項目僅是重新想象全球健康的一個組成部分。更大的部分則是直接解決健康不平等問題，為從未享受過高質量服務的人們提供服務。服務和科研培訓各有分工是必要且重要的。我們相信概念性的工作一定會為服務和科研培訓提供有益信息，這也是一本好的教科書應能滿足的需要。

我們開設的“社會醫(yī)學導論”的本科課程是哈佛醫(yī)學院的必修課，也與哈佛公共衛(wèi)生學院合開全球健康遞送課程。兩門課的訓練材料都借用了一些我們認為對于全球健康實踐（包括政策制定者和從業(yè)人員的工作）至關重要的理論構建。�？碌摹吧�命權力”理論，伯格和盧克曼的“知識的社會建構”的學說，默頓的“有目標社會行動的未預料結局”的理論在全球公共衛(wèi)生的文獻里比較罕見。有人可能會質疑使用這些概念對達到全球健康平等有何用處，或認為它們過于抽象、哲學化，僅是純理論。我們堅信要想在理解復雜情境中的復雜問題的基礎上對有意義的行動進行正確的解讀，生物社會的分析是必需的，而以上概念對此分析有所助益。這些概念也會幫助我們更好地理解為改善健康不平等的事業(yè)提供正當理由的各類理念框架——諸如把健康視為人權，把公共衛(wèi)生視為公共產品，把健康服務視為對經濟發(fā)展的投資。

一個人有熱忱和有能力從事醫(yī)學工作，并且秉持提供公共產品的導向來工作，是件好事。但工作的實施會帶來很多現實困境，我們有必要對問題進行深刻和概括性的解釋。非政府組織與常被視為功效低下的公共衛(wèi)生服務體系之間的互動就是一個例子。與全球健康的非政府組織合作的醫(yī)療服務提供者可能會覺得為大眾提供最佳保健的最有效途徑是以民間慈善服務來取代公共體系，后者也是本文集的作者們所熟悉的服務方式。但沒有一個民間實體能滿足建立保障人類健康生活體系的連鎖需求，也沒有一家非政府組織能將權利賦予需要幫助的人們。非政府組織至多是在唯有國家才能法律授權的框架內建立健康服務的供需聯(lián)系。本書力求展示新自由主義的政策與公共衛(wèi)生體系被有意或無意削弱之間的關聯(lián)。

本書的課程是由兼具人類學家和從業(yè)醫(yī)生身份的人設計的。原本的教程描述是：

這門新的本科課程將考察全球健康的一系列問題，這些問題植根于正在迅速變遷的超越國家和其他行政邊界的社會結構。教員們將基于在亞洲、非洲、美國的田野經驗，來探討一些案例研究（艾滋病、肺結核、瘧疾、精神疾病，等等）以及多種文獻（流行病學、人類學、歷史學、臨床醫(yī)學）。本課程將向學生介紹這個正在繁榮發(fā)展但卻定義模糊的領域里的一些主題，并聚焦于寬廣的生物社會分析何以能夠提高健康服務水平，以減輕人們特別是窮人的疾病重負。

本課授自2008年，每年一次。在此過程中，我們與哈佛醫(yī)學院及其附屬醫(yī)院的同事又共同設計了一門社會醫(yī)學導論的課程，面向一年級的醫(yī)學院新生。這個志同道合的醫(yī)學從業(yè)人員群體對課程做出了很大貢獻，課程的講授也高度依賴于大家在特定時空下工作的有限經歷。我們也和哈佛商學院、布萊根女子醫(yī)院、哈佛公共衛(wèi)生學院的同仁們一道講授“案例”（不同于人類學課程上的角度），為有志于從事改善醫(yī)療保健遞送水平工作的學生提供指導。全球健康效力項目就是哈佛醫(yī)學院和公共衛(wèi)生學院（這兩個學院位置相隔不足百米但卻是不同實體）的老師首度共同開設的課程之一。我們設計了新的教學材料，批判性地探討一些解決全球健康重要問題的工作，包括特定的流行病、新技術的開發(fā)以及這些工具的有效遞送。

2010年1月，在海地首都太子港發(fā)生了摧毀性的大地震。當時我們正與數千名同行（其中多為海地人）一道在該國努力解決健康不平等問題，以推進全球健康平等事業(yè)。地震將這個海地僅有的大城市夷為平地，據統(tǒng)計奪去了25萬人的生命。當時我們剛給本科生和醫(yī)學院學生們授完了第二輪課程，結課后不到一個月的時間里，我們仔細考慮海地被摧毀的醫(yī)療與培訓的基礎設施該怎么重建。這場突發(fā)的全球健康危機就這么活生生地發(fā)生在眼前。我們應該如何集結大學和其他同仁的資源，來減輕傷者的痛苦，并為沒有受傷但也急需服務的人提供幫助？

一開始我們主要關注點都放在救命上。現在回頭看看震后最初幾個星期發(fā)生的事情（當時工作艱巨），很難說學術性醫(yī)療中心發(fā)揮了合宜的作用。地震造成的最大問題是擠壓損傷。世界各地的外科醫(yī)生、麻醉師、外科手術護士趕赴海地進行救援，并在可能的條件下做截肢手術。學術醫(yī)療機構和非政府組織與海地政府以及未受傷的市民一起實施救援工作。支援來自四海八方，據估計曾有一半以上的美國家庭為抗震救災捐款。

最初幾周，外來的醫(yī)療團隊救了數千人的生命。它們在基礎設施良好的環(huán)境中可以高效運作。但很多人初到海地時發(fā)現難于開展工作。早在地震發(fā)生之前，海地的公共或私營醫(yī)護體系就薄弱無力，組織失序，負荷過重。各級政府對非政府組織缺乏整合協(xié)調與監(jiān)管，非政府組織之間也缺乏協(xié)作�？拐鹁葹墓ぷ鞒跗谟龅降幕靵y失序不僅僅是地震造成的。

有些人針對太子港學校和醫(yī)療設施的崩潰而提出“優(yōu)化重建”。這樣看來，地震為人們重新想象和設計城市及其公共用地（包括公園、學校、醫(yī)療中心）提供了機會。地震的震撼效果也促使大家審視乃至破除使20世紀后半葉的公共衛(wèi)生事業(yè)難以取得較大進展的一些支配性觀念。如果一種重新想象全球健康的視角能夠帶來理查德??霍爾頓所說的看世界的新方式，在災后的海地需要付出怎樣的推進健康平等的努力呢？

就像我們的學生那樣，我們這些曾在海地有過比較豐富的工作經驗的人發(fā)覺，自己常處于無望與希望、無力行動與大膽行動的張力之中。每當那顆想重建醫(yī)療保健服務體系的雄心勝出時，我們就制訂不少建設優(yōu)質醫(yī)院和服務體系的計劃，并努力普及新培訓項目。但計劃、專家會議、重新想象的醫(yī)療中心是一回事，資金和實施是另一回事。在本書即將出版之際，在震后三年過后，僅有少數醫(yī)院獲得重建，一度被摧毀的大學中的相關機構還未恢復。前衛(wèi)生部所在地僅是一片被修整好的空地。但我們設計的一所“重新想象”的護理服務機構已經建好并開辦： 米爾巴萊大學醫(yī)院奉行了本書多篇文章所提到的取向，將科研培訓與為窮人提供醫(yī)療保健相結合。它在非政府組織以及其他私營部門的活躍發(fā)展與公共部門的指令和需求之間建立關聯(lián)。這是一所美麗的、現代化的、設施完善的醫(yī)院。

遺憾的是，全球化的力量與蕭條還在影響著海地。海地是西半球水源最不安全的國家。有些評論指出，早在地震之前海地就在為應對霍亂流行病爆發(fā)進行準備。但僅僅停留在想象應對措施的階段是輕松容易的，閉門討論和會議室的磋商之余并無強健的應對機制。

災后有超過100萬人移居營地，他們對免費飲用水的使用也不斷受到有些人的反對（理由是這樣不可持久，成本效益上不劃算，或是妨礙了用水供應商的生意）。有的公共衛(wèi)生專家錯誤地預言說霍亂不可能在海地發(fā)生。正如本書所示，流行病的因果機制難于完全闡明，但此處有一個較為可信的與政治經濟相關的因素。聯(lián)合國維和部隊營地的下水道污水流入了海地最大河流的支流。這是一個未曾預料的結果，但不是完全不可避免。不管到底來自何方，霍亂病原體在河水流域中迅速傳播（旱季時傳播則較慢）直至蔓延整個國家，乃至多米尼加共和國和其他地方。

要想在海地重建良好的用水和衛(wèi)生體系，即便在最便利的條件下也需要花費數年。數以萬計的生命因疫情防御方案的遲緩而遭遇危險；人們急需更快捷速效的輔助性預防方式，包括洗手和打疫苗，每個發(fā)病案例也需要識別診治。針對這場21世紀最大的霍亂疫情，也促生了本書所及的20世紀流行病史上有關預防還是診療更重要的討論。這些爭論是由“資源匱乏共識”的觀念引發(fā)的，這種觀念在所有針對貧困地區(qū)或富裕地區(qū)的窮人們的健康投資議題上都留有印記。

這篇序言我寫得很個人化。原因有很多。首先是因為本書與大量的課程輔助材料是我們教學梯隊中的很多人在過去幾年里付出大量個人投入之所得。其次，我們和許多助教將自己的事業(yè)發(fā)展奉獻于這項努力。最后，海地地震和余震對我的教學經驗產生了深刻的影響，我無法在教室里用舒適清談的方式來討論問題。

即便面對地震及其后果，我也從未懷疑過重新想象全球健康所需付出的努力的重要性。如果說有什么不同的話，海地這段讓我覺得愁苦的經歷，反倒加倍敦促我把在類似海地場景中的直接經驗和社會理論工具相結合，讓理論幫助我們理解社會行為或不作為的意料之內與之外的結果。

如果說人類學、歷史學以及其他的再社會化學科共享了什么分析目標的話，那就是將難于觀測的整體再現出來。我們必須承認，人類對于病痛和苦難的經驗以及個體或機構努力減少苦難的經歷，都是難于劃歸為抽象的模型或理論的。每一種表述都只是局部的，沒有人能希冀捕獲到人類經驗的復雜性。本書的主要缺陷在于每一篇報告、案例、章節(jié)和評論都必然是局部性的。承認局部性有時能幫助我們審視膚淺的因果論斷。許多這樣的論斷將會被發(fā)現是傲慢且完全錯誤的。醫(yī)學與全球健康史無數次地教我們應將謙遜的態(tài)度貫穿于實踐、教學以及所有的因果論斷。但謙遜并不必然導致無力，我們希望讀者不會陷于毫無反思的行動主義和掌握了大量信息卻最終無力行動的懷疑主義之間的困局。

這兩個極端都不是我們提倡的。長期的經驗教會我們，就連這種二元劃分也是錯誤的甚至是非常危險的。不作為并不是一個真實的選擇，而僅僅是幻象，是一種在高高在上的象牙塔或幽閉的隱退之處需要費力維持的幻象。我們生活在一個世界里，而非三個，“重新想象全球健康”要求我們重新社會化我們對這個世界的理解。我們已做了一些努力和探索，也誠邀你的加盟。