全球化時(shí)代的人口、健康與發(fā)展（代序）
一　應(yīng)對(duì)全球化挑戰(zhàn)的國(guó)際健康政策
在全球發(fā)展議程中，健康向來(lái)不是一個(gè)狹隘界定的醫(yī)學(xué)問(wèn)題。1948年4月生效的《世界衛(wèi)生組織憲章》開(kāi)宗明義的第一條原則便指明：“健康是身體、心理和社會(huì)適應(yīng)的完好狀態(tài)，而不僅僅是沒(méi)病或者不虛弱�！痹搼椪戮o接著指出：“不分種族、宗教信仰、政治信念、經(jīng)濟(jì)或社會(huì)狀況，每個(gè)人享有可達(dá)到的最高健康水平是基本權(quán)利之一。”幾十年來(lái)，無(wú)論是國(guó)際健康政策抑或其他發(fā)展框架一直都秉承并強(qiáng)化了這一理念，因而幾十年來(lái)對(duì)于實(shí)現(xiàn)很多健康發(fā)展目標(biāo)都發(fā)揮了積極的作用。
世界各國(guó)幾無(wú)例外都面臨促進(jìn)個(gè)體和人口健康的雙重挑戰(zhàn)。在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，人口健康是一個(gè)頗為時(shí)尚的較新的術(shù)語(yǔ),從字面上看就知道，這一概念并不指向個(gè)體的健康。然而事實(shí)上，“個(gè)人與人口健康之間的關(guān)系在很大程度上是相對(duì)的并呈動(dòng)態(tài)變化的”。假如硬要區(qū)分的話，臨床醫(yī)學(xué)主要是針對(duì)個(gè)體的；而公共衛(wèi)生則是面向人群或集體的。前者旨在針對(duì)個(gè)體通過(guò)提供健康信息和服務(wù)滿(mǎn)足個(gè)人的需求與偏好；后者則致力于通過(guò)各種干預(yù)在人口層面改善人群的健康和福祉。
在以往數(shù)十年，不斷加快的全球化進(jìn)程不僅重塑了全球經(jīng)濟(jì)，也改變了全球健康及其決定因素。通過(guò)國(guó)際貿(mào)易、投資、貨物、資本、人員、服務(wù)、技術(shù)乃至觀念的流動(dòng)等各種渠道，勢(shì)不可擋的全球經(jīng)濟(jì)一體化就像一張無(wú)形的網(wǎng)使國(guó)與國(guó)之間和人與人之間更緊密地聯(lián)系在一起，并且變得互為依存和依賴(lài)。世界衛(wèi)生組織總干事陳馮富珍在《2015健康：從MDGs到SDGs》一書(shū)的序言中就從宏觀角度言簡(jiǎn)意賅地勾勒了當(dāng)下人口、健康與發(fā)展的關(guān)系：“實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展目標(biāo)的根本是要承認(rèn)，消除貧困與不平等，創(chuàng)造包容性的經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)，保護(hù)我們的星球和改善人口健康不僅僅相互關(guān)聯(lián)，而且是互為依賴(lài)的。這對(duì)于發(fā)展戰(zhàn)略有深刻的影響，伴隨我們前行的步伐，更多這方面的證據(jù)會(huì)顯露出來(lái)的。誠(chéng)然，教育、減貧、工業(yè)化、農(nóng)業(yè)、清潔能源、環(huán)境衛(wèi)生、性別平等及婦女賦權(quán)等發(fā)展問(wèn)題都緊密地交織在一起，無(wú)一不對(duì)人們能否過(guò)健康的生活產(chǎn)生重大的影響。
20世紀(jì)90年代以來(lái)，伴隨全球化的提速，不管身處發(fā)達(dá)抑或發(fā)展中國(guó)家，人們的健康風(fēng)險(xiǎn)和危機(jī)都在不斷加劇。當(dāng)前，全球健康問(wèn)題林林總總。傳染性疾病與非傳染性疾病并存，精神與心理疾患、婦幼衛(wèi)生、生殖健康尤其是婦女和年輕人的性與生殖健康、艾滋病、基于性別的暴力等，莫不對(duì)全球人口健康構(gòu)成巨大的挑戰(zhàn)。在時(shí)代的巨變中，地球人面臨的健康風(fēng)險(xiǎn)、威脅和疾病負(fù)擔(dān)也開(kāi)始趨同。
從全球健康的角度去審視，由于人類(lèi)依存關(guān)系的增強(qiáng)，很多健康問(wèn)題都全球化了，就連健康的決定因素也開(kāi)始跨越國(guó)界。人和貨物的全球性流動(dòng)為傳染病和其他相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)的傳播提供了肥沃的土壤。由于國(guó)際旅行人口的擴(kuò)增，有些傳染性疾病會(huì)沿著國(guó)際航道迅速擴(kuò)散。2003年，突如其來(lái)的“非典”（SARS）的迅速擴(kuò)散便是全球化的產(chǎn)物。SARS成為21世紀(jì)初沿著國(guó)際航空路線向全球迅疾蔓延的第一例高致病性傳染病。幾乎每個(gè)有國(guó)際機(jī)場(chǎng)的城市都受到了威脅�；厥桩�(dāng)年，各地民眾驚恐萬(wàn)分，機(jī)場(chǎng)、企業(yè)、學(xué)校乃至一些邊境都不得不暫時(shí)關(guān)閉，一些國(guó)家的經(jīng)濟(jì)因此而陷入了停頓。2013年底起源于西非幾內(nèi)亞的埃博拉疫情，是新近暴發(fā)的又一例跨境傳染病。這兩者都表明本土的健康事件有可能演變成為具有世界影響的危機(jī)。
在一個(gè)互為依存的大千世界里，健康問(wèn)題不但愈來(lái)愈凸顯，而且其肇因也愈發(fā)復(fù)雜化和多樣化了。很多健康威脅的根源都位于傳統(tǒng)的衛(wèi)生領(lǐng)域之外。諸如食品安全問(wèn)題、環(huán)境污染等問(wèn)題，不但需要國(guó)際及國(guó)家層面的頂層設(shè)計(jì)和政治意愿，還需動(dòng)員各種利益相關(guān)者的共同參與�？梢�(jiàn)，健康問(wèn)題不能靠一個(gè)國(guó)家單挑或者一個(gè)衛(wèi)生部門(mén)單打一的行動(dòng)，而需要國(guó)際、國(guó)家和地方層面的合作、協(xié)調(diào)及以整合性方式加以應(yīng)對(duì)。為了降低跨境的健康風(fēng)險(xiǎn)，國(guó)際治理和國(guó)際層面的集體行動(dòng)就變得至關(guān)重要。
自20世紀(jì)90年代以來(lái)，促進(jìn)和保護(hù)健康遂成為國(guó)際政策議程中的題中應(yīng)有之義。作為人力資本的主要元素，健康不僅關(guān)乎人的全面發(fā)展，而且關(guān)涉整個(gè)社會(huì)的可持續(xù)發(fā)展。促進(jìn)健康不但本身成為一個(gè)發(fā)展目標(biāo)，而且成為實(shí)現(xiàn)其他發(fā)展目標(biāo)不可或缺的關(guān)鍵性因素。在國(guó)際政策框架中，有關(guān)健康與保健的現(xiàn)代理念也出現(xiàn)了跨越式的發(fā)展。平等、自由、個(gè)人尊嚴(yán)、人權(quán)、社會(huì)公正與正義以及以人為中心（people-centered）的可持續(xù)發(fā)展觀等現(xiàn)代理念和原則被引入了人口與健康領(lǐng)域。鑒于人口健康影響到人權(quán)、福祉和幸福，所有年齡段人口的健康與權(quán)利問(wèn)題被擺上了國(guó)際議事日程的優(yōu)先位置。
例如，1994年召開(kāi)的國(guó)際人口與發(fā)展大會(huì)成為人口健康領(lǐng)域的一個(gè)里程碑，其最大亮點(diǎn)莫過(guò)于從關(guān)注人口數(shù)量控制轉(zhuǎn)向以人的需求、福祉和權(quán)利為中心。這次大會(huì)率先提出了“以人為本”的“生殖健康”的新概念和2015年之前確保所有人在其整個(gè)生命周期普遍享有生殖健康的愿景。2005年召開(kāi)的世界峰會(huì)進(jìn)而將“2015年之前普及生殖保健”確立為聯(lián)合國(guó)千年發(fā)展目標(biāo)（MDGs）的一個(gè)具體目標(biāo)。青少年、青年、男性和老年人的健康與發(fā)展等以往被忽略的議題也得到了前所未有的關(guān)注。上述全球大會(huì)喚起了國(guó)際社會(huì)和各國(guó)政府對(duì)人口健康尤其是生殖健康和性別平等的關(guān)注。
2000年9月，189個(gè)國(guó)家的國(guó)家元首與政府首腦及主要發(fā)展機(jī)構(gòu)的領(lǐng)導(dǎo)人齊聚紐約，一致通過(guò)了《聯(lián)合國(guó)千年宣言》，共同描繪了一個(gè)雄心勃勃的15年發(fā)展藍(lán)圖。為了確保全球化的包容性和公平性，以便更多人能分享全球化帶來(lái)的益處并規(guī)避其負(fù)面效應(yīng)，凝聚了國(guó)際共識(shí)的《聯(lián)合國(guó)千年宣言》有針對(duì)性地指明：“我們深信，我們今天面臨的主要挑戰(zhàn)是確保全球化成為一股有利于全世界所有人民的積極力量。因?yàn)楸M管全球化帶來(lái)了巨大的機(jī)遇，但它所產(chǎn)生的惠益目前分配非常不均，各方付出的代價(jià)也不公平�！�
2001年，聯(lián)合國(guó)據(jù)此提出了2015年前實(shí)現(xiàn)的含八大目標(biāo)的“千年發(fā)展目標(biāo)”（Millennium Development Goals，簡(jiǎn)稱(chēng)MDGs）。在這八大目標(biāo)中，有3個(gè)與健康相關(guān)的目標(biāo)，充分彰顯了把人的健康與發(fā)展放在中心的意圖。這三大目標(biāo)分別是：“目標(biāo)4：降低兒童死亡率”；“目標(biāo)5：改善孕產(chǎn)婦健康”；“目標(biāo)6：與艾滋病病毒/艾滋病、瘧疾和其他疾病做斗爭(zhēng)”。此外，“目標(biāo)8：建立全球發(fā)展伙伴關(guān)系”的“具體目標(biāo)5：與制藥公司合作為發(fā)展中國(guó)家提供負(fù)擔(dān)得起的基本藥物”等其他目標(biāo)亦或多或少都與健康有所關(guān)聯(lián)。為了應(yīng)對(duì)全球化帶來(lái)的挑戰(zhàn)，特別是回應(yīng)弱勢(shì)人群的健康需求，國(guó)際、國(guó)家和地方層面圍繞上述幾個(gè)目標(biāo)做了大量努力。
2000年以來(lái)，全球千年發(fā)展目標(biāo)運(yùn)動(dòng)在健康領(lǐng)域成就斐然。以降低孕產(chǎn)婦死亡率為例，千年發(fā)展目標(biāo)5要求1990～2015年孕產(chǎn)婦死亡率(MMR)下降75%。一項(xiàng)基于對(duì)171個(gè)國(guó)家相關(guān)數(shù)據(jù)的跨國(guó)研究表明，全球MMR由1990年的100000例活產(chǎn)有385例死亡，降至2015年的216例，相對(duì)下降率為43.9%。然而，全球降低MMR的努力存在明顯的地區(qū)差異。高收入地區(qū)為12/100000，與此形成鮮明對(duì)照的是，撒哈拉以南非洲高達(dá)546/100000，兩者相差44.5倍之多。東亞和南亞孕產(chǎn)婦死亡率的相對(duì)降幅最大，分別達(dá)到了84%和81%。中國(guó)就是成功將孕產(chǎn)婦死亡率降低了3/4的一個(gè)范例。諸如此類(lèi)的健康成就多少使經(jīng)濟(jì)全球化有了更多人情味或者說(shuō)富有人性化的面孔。
當(dāng)前，全球人口與發(fā)展正處于一個(gè)關(guān)鍵性的節(jié)點(diǎn)上。2015年是千年發(fā)展目標(biāo)的收官之年。為了完成聯(lián)合國(guó)千年發(fā)展目標(biāo)的未竟事業(yè)并為未來(lái)15年打造一個(gè)更美好而光明的世界，193個(gè)聯(lián)合國(guó)成員國(guó)和國(guó)際組織的領(lǐng)導(dǎo)人在2015年9月25～27日召開(kāi)的聯(lián)合國(guó)可持續(xù)發(fā)展峰會(huì)上又通過(guò)了一個(gè)凝聚了國(guó)際共識(shí)的題為“改變我們的世界”的《2030年可持續(xù)發(fā)展議程》。這個(gè)變革性和普適性的發(fā)展框架整合并兼顧了可持續(xù)發(fā)展不可分割的三個(gè)維度：經(jīng)濟(jì)、社會(huì)和環(huán)境，并全方位描繪了2030年之前結(jié)束貧困，消除各種不平等，同時(shí)保護(hù)生態(tài)環(huán)境的新圖景。這個(gè)升級(jí)版的發(fā)展愿景包含了17個(gè)可持續(xù)發(fā)展目標(biāo)（Sustainable Development Goals，簡(jiǎn)稱(chēng)SDGs）和169個(gè)具體目標(biāo)。
這個(gè)全新的2015年后發(fā)展議程將《聯(lián)合國(guó)千年宣言》“以人為本”等理念和精神進(jìn)一步發(fā)揚(yáng)光大。應(yīng)對(duì)全球化問(wèn)題在這個(gè)議程中占有更突出的位置，可以說(shuō)，這體現(xiàn)在關(guān)涉經(jīng)濟(jì)、社會(huì)和環(huán)境問(wèn)題的多項(xiàng)具體目標(biāo)之中。健康作為可持續(xù)發(fā)展的題中應(yīng)有之義再次得到了明確強(qiáng)調(diào)。在這個(gè)2015年后議程中，關(guān)乎健康的內(nèi)容被壓縮為一個(gè)目標(biāo)，即目標(biāo)3：“確保不同年齡段的所有人都過(guò)上健康的生活并促進(jìn)他們的福祉”。與千年發(fā)展目標(biāo)相比，健康的位次提前到了第三位，而且，它將健康與福祉并置并強(qiáng)調(diào)關(guān)注不同年齡段的所有人。
健康目標(biāo)與其他16個(gè)可持續(xù)發(fā)展目標(biāo)也都不無(wú)關(guān)系。世界衛(wèi)生組織就明確指出：“可持續(xù)發(fā)展目標(biāo)（SDGs）承認(rèn)消除貧困與不平等，創(chuàng)造包容性的經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)和保護(hù)星球之間，不但相互難解難分，而且同人口健康也密不可分。這些元素相互之間的關(guān)系是動(dòng)態(tài)的和互惠性的。就健康而言，可持續(xù)發(fā)展目標(biāo)的一個(gè)基本假定便是健康是可持續(xù)發(fā)展政策的一個(gè)主要貢獻(xiàn)者，也是其主要受惠者�！�
基于以往千年發(fā)展目標(biāo)運(yùn)動(dòng)在公共衛(wèi)生方面留下的遺產(chǎn)，該議程提出了13個(gè)更為寬泛的具體目標(biāo)。這些具體目標(biāo)不但保留了降低孕產(chǎn)婦死亡率、降低兒童死亡率及抗擊艾滋病和瘧疾等內(nèi)容，而且開(kāi)始聚焦于公共衛(wèi)生領(lǐng)域一些同樣緊迫的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。其主題歸納起來(lái)可分為以下幾類(lèi)：①孕產(chǎn)婦死亡率、新生兒和5歲以下兒童死亡率以及性與生殖健康服務(wù)，包括獲得計(jì)劃生育、信息和教育；②傳染性疾病包含艾滋病、結(jié)核病、瘧疾、肝炎、一些熱帶疾病及通過(guò)水傳播的疾病；③非傳染性疾病包含心臟病、癌癥、糖尿病、危險(xiǎn)化學(xué)品，以及空氣、水和土壤污染造成的死亡與疾患等；④心理健康和濫用藥物導(dǎo)致的病患；⑤公路交通事故和暴力造成的傷亡。在世界各地，要增進(jìn)大眾健康并提升全民醫(yī)療保障水平仍面臨多重挑戰(zhàn)。譬如，要實(shí)現(xiàn)全球每100000例活產(chǎn)中孕產(chǎn)婦死亡低于70例的可持續(xù)發(fā)展新目標(biāo)，最不發(fā)達(dá)國(guó)家仍需在衛(wèi)生籌資及構(gòu)建新的籌資機(jī)制和伙伴關(guān)系上付出艱辛的努力。而要降低非傳染性疾病和傷亡的風(fēng)險(xiǎn)，則需要花大力氣支持全民努力以化解不良健康和過(guò)早死亡的各種社會(huì)與行為決定因素。
在這十三個(gè)具體目標(biāo)中，有的還勾勒了確保健康目標(biāo)3實(shí)現(xiàn)的具體手段和舉措。譬如，實(shí)現(xiàn)全民健康覆蓋（Universal Health Coverage，簡(jiǎn)稱(chēng)UHC）；加強(qiáng)執(zhí)行《世界衛(wèi)生組織煙草控制框架公約》的力度；增加發(fā)展中國(guó)家醫(yī)療資金并增加保健人員的招聘、培養(yǎng)、培訓(xùn)和留用；加強(qiáng)所有國(guó)家特別是發(fā)展中國(guó)家警示、緩解和管理國(guó)家與全球健康風(fēng)險(xiǎn)的能力等。
這樣一些全球共識(shí)的達(dá)成無(wú)疑是全球化的一個(gè)產(chǎn)物。知識(shí)、信息、人員、觀念的全球流動(dòng)有助于挑戰(zhàn)傳統(tǒng)理論與實(shí)踐。1945年通過(guò)的《聯(lián)合國(guó)憲章》便宣告了“基本人權(quán)、人的人格尊嚴(yán)與價(jià)值以及男女與大小國(guó)之間平等權(quán)利之信念”的普世價(jià)值。為了謀求解決與全球化相伴生的風(fēng)險(xiǎn)和危害，《2030年可持續(xù)發(fā)展議程》再一次明確強(qiáng)調(diào)，要為所有人構(gòu)建一個(gè)更美好而光明的未來(lái)。在健康領(lǐng)域，“全民健康覆蓋”作為一個(gè)具體目標(biāo)被明確提出，這不言而喻彰顯了2015年后發(fā)展目標(biāo)提出的促進(jìn)人人共享、“不丟下任何一個(gè)人”的愿景。這無(wú)疑有助于確�；�本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和保障惠及世界各地最貧弱的脆弱人群，進(jìn)而以矯正全球化導(dǎo)致的健康不平等和不公正。
二　人口與發(fā)展領(lǐng)域的兩大“基石”
從理論上講，除非所有人尤其是邊緣化人群的健康需求與權(quán)利得到保障，否則，可持續(xù)發(fā)展是可望而不可即的。在實(shí)踐層面，這個(gè)龐大群體的內(nèi)部千差萬(wàn)別，其健康需求也迥然有別。很多弱勢(shì)者因基于城鄉(xiāng)、區(qū)域、性別、年齡、種族、階級(jí)、族裔、殘疾、性取向或其他方面的權(quán)力關(guān)系而面臨多重剝奪和排斥。采取“一刀切”的補(bǔ)救措施顯然是無(wú)濟(jì)于事的。在健康領(lǐng)域，婦女和年輕人是明顯遭受多重剝奪的兩個(gè)弱勢(shì)群體，因而逐漸成為國(guó)際政策框架中的優(yōu)先關(guān)注目標(biāo)。
婦女占全球人口的半數(shù)而且在發(fā)展進(jìn)程中起了舉足輕重的作用。在20世紀(jì)90年代，聯(lián)合國(guó)召集的一系列全球發(fā)展大會(huì)及其后續(xù)審查會(huì)議，都毫無(wú)例外將社會(huì)性別平等與賦權(quán)婦女列為一個(gè)核心議題。無(wú)怪乎，1994年舉行的國(guó)際人口與發(fā)展大會(huì)所確立的原則之一是這樣表述的：“促進(jìn)性別平等與公平，婦女賦權(quán)以及消除一切形式針對(duì)婦女的暴力，并確保婦女有能力控制自己的生育率是有關(guān)人口和發(fā)展方案的基石。”這次大會(huì)商定的《行動(dòng)綱領(lǐng)》提供了一個(gè)促進(jìn)社會(huì)性別平等和賦權(quán)婦女的綜合性行動(dòng)計(jì)劃。次年在北京召開(kāi)的第四次世界婦女大會(huì)，系全方位探討促進(jìn)性別平等和賦權(quán)婦女的一個(gè)巔峰。它在促進(jìn)婦女健康與發(fā)展上也上了一個(gè)大臺(tái)階。健康成為這次大會(huì)通過(guò)的《行動(dòng)綱領(lǐng)》所確立的12個(gè)關(guān)切領(lǐng)域之一。此外，對(duì)婦女施暴這個(gè)公共衛(wèi)生問(wèn)題也被剝離出來(lái)作為一個(gè)單獨(dú)的關(guān)切領(lǐng)域。
由于勢(shì)不可擋的全球化的沖擊，青少年和青年的性與生殖健康危機(jī)開(kāi)始浮出水面并逐漸變成一個(gè)全球性的公共衛(wèi)生問(wèn)題和世界性的發(fā)展挑戰(zhàn)。年輕人面臨越來(lái)越多互為疊加的健康與發(fā)展挑戰(zhàn)，其中包括無(wú)保護(hù)的性行為、非意愿妊娠、早孕早育、人工流產(chǎn)、女性割禮、孕產(chǎn)婦高發(fā)病率與高死亡率、艾滋病等性傳播疾病、性暴力、貧困以及缺乏經(jīng)濟(jì)機(jī)會(huì)等。
1994年召開(kāi)的國(guó)際人口與發(fā)展大會(huì)將“生殖健康與權(quán)利”和“社會(huì)性別平等、公正與婦女賦權(quán)”確立為人口與發(fā)展的兩大基石。該大會(huì)通過(guò)的具有里程碑意義的《行動(dòng)綱領(lǐng)》第一次把青少年和青年的生殖健康與權(quán)利當(dāng)作一個(gè)重要的發(fā)展問(wèn)題，并且鮮明提出獲得性與生殖健康的信息、教育和服務(wù)是該群體享有的一項(xiàng)基本權(quán)利。自那時(shí)起，青年人的性與生殖健康被視為事關(guān)世界未來(lái)的重大發(fā)展問(wèn)題而受到了空前的關(guān)注和重視。尤其是跨入21世紀(jì)以來(lái)，對(duì)年輕人的投資即投資于未來(lái)日益成為一種國(guó)際共識(shí)和國(guó)際行動(dòng)的一個(gè)優(yōu)先議題。
對(duì)上述兩個(gè)人群的投資被公認(rèn)是一個(gè)能帶來(lái)高額回報(bào)和益處的明智選擇。例如，國(guó)際人口與發(fā)展大會(huì)高層工作組在2015年專(zhuān)門(mén)發(fā)表一篇題為《2015年后發(fā)展議程籌資的明智投入》的文章�；�于大量數(shù)據(jù)和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，該文詳盡闡述可持續(xù)發(fā)展明智投資的4個(gè)領(lǐng)域：實(shí)現(xiàn)性別平等和所有婦女與女童的賦權(quán)；通過(guò)普遍獲得優(yōu)質(zhì)的負(fù)擔(dān)得起的性與生殖健康的信息、教育和服務(wù)促進(jìn)所有人的性與生殖健康及其權(quán)利；預(yù)防和應(yīng)對(duì)針對(duì)婦女和女童的性別暴力；增強(qiáng)青少年和青年的權(quán)利、參與和發(fā)展。
自20世紀(jì)90年代以來(lái)，除了世界衛(wèi)生組織和聯(lián)合國(guó)人口基金以外，越來(lái)越多國(guó)際發(fā)展組織和機(jī)構(gòu)開(kāi)始關(guān)注健康與發(fā)展問(wèn)題，特別是婦女和青少年的性與生殖健康。譬如，聯(lián)合國(guó)開(kāi)發(fā)計(jì)劃署1990年在其首次推出的《人類(lèi)發(fā)展報(bào)告》中提出了“人類(lèi)發(fā)展”（Human Development）的新概念，以彰顯“以人為本”的發(fā)展理念。它努力傳遞的一個(gè)中心思想是：人類(lèi)發(fā)展是社會(huì)所有成員擴(kuò)大其選擇的過(guò)程。為此，它建構(gòu)了若干綜合性指數(shù)用以衡量世界各國(guó)人類(lèi)發(fā)展的進(jìn)展并列出各國(guó)的全球排位。限于資料的可得性，這幾個(gè)指數(shù)僅選取了幾個(gè)關(guān)鍵性變量。其中，健康成為檢驗(yàn)人類(lèi)發(fā)展的一個(gè)重要尺度。
聯(lián)合國(guó)開(kāi)發(fā)計(jì)劃署采用的若干指數(shù)幾乎都有與健康相關(guān)的維度。例如，人類(lèi)發(fā)展指數(shù)（Human Development Index,簡(jiǎn)稱(chēng)HDI）采用了健康、教育和生活水平三類(lèi)變量來(lái)評(píng)估人的基本能力：健康長(zhǎng)壽用出生時(shí)預(yù)期壽命來(lái)度量；教育用成人識(shí)字率和小學(xué)、中學(xué)及大學(xué)綜合入學(xué)率來(lái)衡量；生活水平用估計(jì)的收入來(lái)衡量。它的社會(huì)性別發(fā)展指數(shù)（Gender Development Index,簡(jiǎn)稱(chēng)GDI）采用了3個(gè)相同的維度，但主要著眼于考察上述3個(gè)方面的性別差異。
到2010年人類(lèi)發(fā)展報(bào)告問(wèn)世20周年之時(shí)，聯(lián)合國(guó)開(kāi)發(fā)計(jì)劃署還啟用性別不平等指數(shù)（Gender Inequality Index,簡(jiǎn)稱(chēng)GII），取代了1995年以來(lái)一直沿用的社會(huì)性別賦權(quán)測(cè)量（Gender Empowerment Measure, 簡(jiǎn)稱(chēng)GEM）。前者采用生殖健康、賦權(quán)和勞動(dòng)力市場(chǎng)參與三個(gè)維度的不平等來(lái)度量，其中兩個(gè)生殖健康指標(biāo)分別是孕產(chǎn)婦死亡率和未成年人生育率。2010年，聯(lián)合國(guó)開(kāi)發(fā)計(jì)劃署還啟用了多維貧困指數(shù)（Multidimensional Poverty Index，簡(jiǎn)稱(chēng)MPI）主要用于衡量健康、教育和生活這三個(gè)關(guān)鍵領(lǐng)域遭受剝奪的狀況�？沙掷m(xù)人類(lèi)發(fā)展的新思維在很大程度上改變了國(guó)際發(fā)展干預(yù)的圖景。
伴隨全球化的沖擊不斷加劇，尊重、保護(hù)和履行這兩個(gè)人群的健康與權(quán)利尤其是其性與生殖健康成了國(guó)際政策和干預(yù)的重中之重。2010年9月，聯(lián)合國(guó)秘書(shū)長(zhǎng)啟動(dòng)了《促進(jìn)婦女兒童健康全球戰(zhàn)略》。鑒于未完成的議程，聯(lián)合國(guó)秘書(shū)長(zhǎng)2015年9月又啟動(dòng)了新的《婦女、兒童和青少年健康全球戰(zhàn)略（2016～2030）》，為促進(jìn)這三個(gè)人群的健康與發(fā)展勾勒了一幅重要的路線圖。若不妥善補(bǔ)上這幾塊“短板”，促進(jìn)“人人享有健康”將無(wú)從談起。相反，追加投放還有助于整個(gè)國(guó)家和政府履行保障婦女與年輕人基本權(quán)利的義務(wù)及責(zé)任。
全球化對(duì)于處于不同社會(huì)位置的人們的健康與保健具有截然不同的含義。例如，年輕人更向往西方文明，更能適應(yīng)和把握全球化帶來(lái)新機(jī)遇，但這個(gè)非同質(zhì)化人群的邊緣化部分更易受到經(jīng)濟(jì)全球化的沖擊。作為未來(lái)的主勞力，倘若不對(duì)他/她們進(jìn)行投資，其后果將遠(yuǎn)超過(guò)實(shí)際投資的費(fèi)用。人是一個(gè)國(guó)家真正的財(cái)富，也是發(fā)展的最終目標(biāo)。這是聯(lián)合國(guó)開(kāi)發(fā)計(jì)劃署近20年來(lái)一以貫之積極倡導(dǎo)的新發(fā)展觀。對(duì)婦女和青少年等弱勢(shì)人群的投資被漠視得太久，怎么補(bǔ)償、追加和增撥資源似乎都并不過(guò)分。
三　全球化“悖論”下的中國(guó)人口健康及其影響因素
反觀中國(guó)，在一個(gè)被全球化裹挾的時(shí)代里，無(wú)論你有無(wú)意識(shí)，也不論你贊成與否，每個(gè)人都置身其間�！白呦蚴澜纭�30多年之后，各種在場(chǎng)與缺席的、近在眼前與遠(yuǎn)在天邊的全球化勢(shì)力錯(cuò)綜復(fù)雜地交織在一起。全球化不再只是遙不可及的一個(gè)抽象術(shù)語(yǔ)，而是近在咫尺，甚至是看得見(jiàn)、摸得著的現(xiàn)實(shí)存在。全球化的“悖論”亦已悄無(wú)聲息地嵌入人們的日常生活之中。中國(guó)人的健康和保健從某種程度上可以說(shuō)是受全球化正面負(fù)面影響的一個(gè)縮影。
（一）正面影響
中國(guó)堪稱(chēng)全球化最為成功的一個(gè)國(guó)家。以1978年黨的十一屆三中全會(huì)為界，中國(guó)在啟動(dòng)改革的同時(shí)逐漸敞開(kāi)了國(guó)門(mén)，拉開(kāi)了從封閉半封閉經(jīng)濟(jì)到對(duì)外開(kāi)放的歷史性轉(zhuǎn)變的序幕。2001年12月，中國(guó)加入世界貿(mào)易組織（WTO）后，開(kāi)始了全方位開(kāi)放的全新階段。利用全球化提供的有利契機(jī)，中國(guó)一躍成為全球最大的制造業(yè)中心。特別是進(jìn)入21世紀(jì)以后，中國(guó)經(jīng)濟(jì)進(jìn)一步提速，GDP的增長(zhǎng)率連續(xù)多年都達(dá)到了兩位數(shù)。經(jīng)歷了30多年舉世矚目的強(qiáng)勁經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)之后，中國(guó)經(jīng)濟(jì)總量已躍居全世界第二位，人均國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值約增至7800美元,已奇跡般地迎頭趕超了很多國(guó)家。
不可否認(rèn)，全球化在很多方面都是一股積極的力量。中國(guó)融入世界體系之后，創(chuàng)造和積累了以前難以想象的巨大財(cái)富。1978年敞開(kāi)國(guó)門(mén)的時(shí)候，全國(guó)農(nóng)村約有2.5億絕對(duì)貧困人口，約占全中國(guó)人口的1/4，整個(gè)中國(guó)社會(huì)處于幾乎瀕于崩潰的邊緣。在面向世界的過(guò)程中，國(guó)人的生活水平和生活質(zhì)量大為提升，就連處于社會(huì)最底層的脆弱人群也得到了水漲船高的好處。在新近20年，中國(guó)的扶貧干預(yù)卓有成效。按照世界銀行每天2美元的標(biāo)準(zhǔn)測(cè)算，中國(guó)貧困人口從1990年的6.89億下降為2011年的2.5億，減少了4.39億人。
伴隨現(xiàn)代科技的突飛猛進(jìn),全球化帶來(lái)了前所未有的發(fā)展機(jī)遇和便捷，也大大加速了國(guó)人融入全球經(jīng)濟(jì)體系的進(jìn)程。以信息通信技術(shù)來(lái)說(shuō)，1994年，中國(guó)首次接入國(guó)際互聯(lián)網(wǎng)。截至2014年底，網(wǎng)民已達(dá)6.49億人，互聯(lián)網(wǎng)普及率為47.9%，其中手機(jī)網(wǎng)民達(dá)5.57億人。網(wǎng)民中使用手機(jī)上網(wǎng)的比例從2013年的81.0%上升為2015年的85.8%。手機(jī)端即時(shí)通信使用保持穩(wěn)步增長(zhǎng)勢(shì)頭，使用率為91.2%。
伴隨社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展，醫(yī)療保健技術(shù)日新月異，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系不斷健全，人口健康水平得到了顯著提高。人口平均預(yù)期壽命的不斷延長(zhǎng)就是一個(gè)很好的例證。1981年，我國(guó)人口的平均預(yù)期壽命為67.8歲。2010年人口普查數(shù)據(jù)顯示，預(yù)期壽命已提升為74.83歲，其中男性72.38歲，女性77.37歲。另?yè)?jù)聯(lián)合國(guó)的相關(guān)數(shù)據(jù)，中國(guó)2010～2015年的平均預(yù)期壽命為75.4歲,高于世界70.5歲的平均水平。
新生兒死亡率、嬰兒死亡率、5歲以下兒童死亡率及孕產(chǎn)婦死亡率等人口健康指標(biāo)也顯示了巨大的進(jìn)步。舉例來(lái)說(shuō)，全國(guó)孕產(chǎn)婦死亡率從1990年的每100000活產(chǎn)約89例死亡下降為2013年的每100000活產(chǎn)約23例遭遇不幸。2014年又進(jìn)一步降至平均每100000名孕產(chǎn)婦中約22例悲劇發(fā)生，而且城鄉(xiāng)之間的差距也正在追平。
（二）負(fù)面效應(yīng)
正以不斷加快的步伐跨界推進(jìn)的全球化并不是一服“萬(wàn)靈藥”。在從計(jì)劃經(jīng)濟(jì)向市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)軌的過(guò)程中，中國(guó)實(shí)施了一攬子以市場(chǎng)為導(dǎo)向的改革，其中包括家庭聯(lián)產(chǎn)承包責(zé)任制的實(shí)施、鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)崛起、國(guó)有企業(yè)重組、對(duì)全球貿(mào)易和投資實(shí)行開(kāi)放等。在“面向世界”和“走向世界”的過(guò)程中，市場(chǎng)化、工業(yè)化、城市化、大規(guī)模人口流動(dòng)等社會(huì)經(jīng)濟(jì)快速發(fā)展和社會(huì)轉(zhuǎn)型，引發(fā)了中國(guó)人生產(chǎn)方式和生活方式的巨大轉(zhuǎn)變。這一切在很大程度上也改寫(xiě)了城鄉(xiāng)居民的健康和醫(yī)療保健。
在這個(gè)充滿(mǎn)了不確定性的難以捉摸的全球化時(shí)代，影響健康的經(jīng)濟(jì)、社會(huì)和環(huán)境因素變得愈發(fā)錯(cuò)綜繁雜了。貧困、就業(yè)和收入不平等之類(lèi)的經(jīng)濟(jì)因素，性別不平等、人權(quán)、教育等社會(huì)因素以及氣候變化和污染等環(huán)境因素，幾乎都與健康休戚相關(guān)。例如，在過(guò)去幾十年中，不健康食品與產(chǎn)品的全球營(yíng)銷(xiāo)和不健康的生活方式，借助于大眾傳媒以驚人的速度和眼花繚亂的方式席卷中華大地，并逐漸滲透到人們的日常生活之中。
在日常生活中，難以預(yù)測(cè)的不確定性因素越來(lái)越多。譬如，氣候變化特別是極端氣候事件會(huì)深刻影響健康的基本決定因素，如糧食和水的供應(yīng)、空氣、環(huán)境衛(wèi)生等。由于社會(huì)不平等與排斥，一些邊緣化人群更依賴(lài)自然資源，更缺乏替代性的選擇，也更無(wú)力保護(hù)自己免受威脅。氣候變化和自然災(zāi)害因而會(huì)對(duì)脆弱人群的健康和發(fā)展造成更嚴(yán)重、更直接的影響。
在中國(guó)，全球化的各種“悖論”正在逐漸累積并不斷呈現(xiàn)出來(lái)。就人口與健康而言，主要體現(xiàn)在以下方面。
第一，社會(huì)經(jīng)濟(jì)不平等與不平衡在加劇。
在經(jīng)濟(jì)全球化時(shí)代，盡管人均收入有所增加，然而，國(guó)與國(guó)之間和一國(guó)之內(nèi)的收入不平等在逐漸擴(kuò)大。全球化給少數(shù)人帶來(lái)了史無(wú)前例的發(fā)展機(jī)遇，而大多數(shù)人獲得的益處卻相對(duì)較少，有的反倒因此而面臨更嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)，這在中國(guó)也不例外。正像卷入全球重構(gòu)之中的其他發(fā)展中國(guó)家一樣，經(jīng)歷了30多年的市場(chǎng)化和私有化之后，城鄉(xiāng)、東中西各區(qū)域、本地居民與流動(dòng)人口、不同性別及年輕人與老年人之間在機(jī)會(huì)、財(cái)富和權(quán)力上的差距與不平等愈來(lái)愈懸殊。只需稍加留心便會(huì)發(fā)現(xiàn)，在面向全球的過(guò)程中，“富者愈富，貧者愈貧”的馬太效應(yīng)越來(lái)越顯性化。筆者就發(fā)現(xiàn)，即使在村落層面，貧富兩極分化和收入分配上的差距都變得十分驚人。中國(guó)基尼（Gini）系數(shù)從1990年的0.32增至2010年的4.2。收入不平等是全球化影響最顯著的維度之一，會(huì)導(dǎo)致機(jī)會(huì)和權(quán)力上的諸多不平等。中國(guó)業(yè)已從改革前世界上相對(duì)最公平的國(guó)家之一轉(zhuǎn)變?yōu)樽畈还�平的�?guó)家之一。
在從計(jì)劃經(jīng)濟(jì)向市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)型的過(guò)程中，農(nóng)村居民、農(nóng)民工、兒童、青少年、殘疾者、老年人、窮人及農(nóng)村婦女等更無(wú)力應(yīng)對(duì)全球化沖擊的弱勢(shì)人群，一步步被拋離社會(huì)發(fā)展的主流。舉例來(lái)說(shuō)，改革開(kāi)放翻過(guò)了30多個(gè)年頭，中國(guó)農(nóng)業(yè)戶(hù)籍人口仍有9億之多。不容否認(rèn)，由于私有化、商業(yè)化、現(xiàn)代技術(shù)的應(yīng)用、大規(guī)模流動(dòng)等巨變，農(nóng)民本身已成為一個(gè)高度分化和多樣化的社會(huì)群體。但不管是在城里還是在鄉(xiāng)下，農(nóng)民和農(nóng)民工都是社會(huì)的“二等公民”。2014年，農(nóng)民工超過(guò)2.7億。他/她們絕大多數(shù)從事非正規(guī)經(jīng)濟(jì)部門(mén)的工作，生活在城市的“夾縫”之中。作為外來(lái)者，農(nóng)民工依然不能享有市民身份和本地居民享有的福利，多數(shù)農(nóng)民工還被排除于國(guó)家勞動(dòng)法規(guī)和社會(huì)保障制度之外。
社會(huì)經(jīng)濟(jì)不平等也投射在醫(yī)療保健資源的配置、醫(yī)療保障的享有和健康結(jié)局的差距和不公平上。在改革之后很長(zhǎng)時(shí)間里，政府削減了對(duì)教育和醫(yī)療等基本公共服務(wù)的投資。伴隨集體經(jīng)濟(jì)的解體，過(guò)去的合作醫(yī)療失去了賴(lài)以生存的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)。1993年、1998年和2003年3次國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)的調(diào)查結(jié)果顯示，1993年農(nóng)村合作醫(yī)療制度的覆蓋率僅為9.8%，1998年為6.6%，2003年也僅上升到9.5%。加上多數(shù)農(nóng)戶(hù)一直處于入不敷出的境地，農(nóng)村老少邊窮地區(qū)“因病致貧、因病返貧”的惡性循環(huán)變得觸目驚心，生活中的不確定性、不安全感和焦慮感在加劇。近年來(lái)，農(nóng)村初步建立了以最低生活保障和醫(yī)療保障為基本內(nèi)容的社會(huì)救助制度。截至2014年底，全國(guó)參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療（簡(jiǎn)稱(chēng)“新農(nóng)合”）人口已達(dá)7.36億人，參合率為98.9%。這無(wú)疑有助于打破鄉(xiāng)村居民貧病交加的惡性循環(huán)。盡管如此，城鄉(xiāng)居民在享有保障性待遇的人數(shù)和金額上仍相差懸殊。
醫(yī)療服務(wù)利用的可及性和公平性問(wèn)題仍十分突出。在由計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制向市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制過(guò)渡的過(guò)程中，政府對(duì)經(jīng)濟(jì)和社會(huì)領(lǐng)域包括對(duì)醫(yī)療體系的控制在逐漸削弱。其結(jié)果是健康與福祉的改善在個(gè)人、家庭和社區(qū)之間的分配變得極不均衡。有購(gòu)買(mǎi)力的富人可以享有很高端的個(gè)性化服務(wù)，而貧困和弱勢(shì)的邊緣化人群卻無(wú)力承受基本的醫(yī)療保健費(fèi)用，更甭提獲得優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療保健服務(wù)。
無(wú)怪乎，一些健康指標(biāo)存在著十分明顯的城鄉(xiāng)、地區(qū)和階層差異。省與省之間平均預(yù)期壽命的差異便是其中一例。1990年，預(yù)期壽命最高的省份是上海，為74.9歲，最低的西藏僅59.6歲，兩者之間差距比值為15.3歲。到2000年，最高和最低的省份仍然未變，上海已提升為78.1歲，而西藏僅為64.4歲，兩者仍相差幾乎14歲。
由于全球化的沖擊，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)逐漸市場(chǎng)化、私有化和商業(yè)化。在一個(gè)規(guī)則欠完善的市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體系之下，公立和私立醫(yī)院變得像企業(yè)一般追逐利潤(rùn)。曾幾何時(shí)，鄉(xiāng)村社會(huì)提供基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的合作醫(yī)療制度幾近崩潰，而醫(yī)療服務(wù)成本則不斷攀升，很多缺乏醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋的貧困患者因病而陷入困境乃至絕境�！耙虿≈仑殹⒁虿》地殹薄翱床‰y，看病貴”等現(xiàn)象一直為各界所詬病。盡管經(jīng)過(guò)了幾輪醫(yī)療體系改革的實(shí)驗(yàn)，老百姓求醫(yī)問(wèn)藥上的一些“瓶頸”問(wèn)題尚未突破。公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員離“公益人”的角色漸行漸遠(yuǎn)，醫(yī)療服務(wù)的高昂價(jià)格會(huì)使缺乏負(fù)擔(dān)能力的貧弱者望而卻步，醫(yī)患沖突也不時(shí)被推到輿論的風(fēng)口浪尖上。此外，衛(wèi)生服務(wù)體系的碎片化現(xiàn)象突出，疾病預(yù)防控制體系與醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系“各自為政”，健康促進(jìn)和疾病預(yù)防遂被邊緣化甚至被漠視。
第二，人口大規(guī)模遷移和快速而無(wú)序的城市化。
自20世紀(jì)80年代中后期以來(lái)，農(nóng)村大量剩余勞動(dòng)力源源不斷地流向城市以尋求更好的就業(yè)機(jī)會(huì)。遷移流動(dòng)人口的總量在不斷增長(zhǎng)�！�2014年全國(guó)農(nóng)民工監(jiān)測(cè)調(diào)查報(bào)告》顯示，2014年全國(guó)農(nóng)民工總量約為2.74億人，其中，外出農(nóng)民工約1.68億，本地農(nóng)民工1.06億。
城鎮(zhèn)化水平伴隨“民工潮”的涌動(dòng)而不斷快速提升。1982年，中國(guó)城鎮(zhèn)化率為20.91%。2010年人口普查數(shù)據(jù)顯示，居住在城鎮(zhèn)的人口有6.66億人，約占49.68%，比2000年上升了13.46個(gè)百分點(diǎn)；居住在鄉(xiāng)村的人口為6.74億人，占50.32%。到2011年，中國(guó)城市化率首次超過(guò)了半數(shù)。到2014年年末,大陸總?cè)丝跒?3.6782億人，其中城鎮(zhèn)常住人口為7.4916億人，占總?cè)丝诘谋戎貫?4.77%。城鎮(zhèn)化率的不斷攀升折射了中國(guó)工業(yè)化和現(xiàn)代化水平的不斷提高。然而，農(nóng)業(yè)轉(zhuǎn)移人口尤其是游走在城鄉(xiāng)之間的農(nóng)民工的市民化進(jìn)程明顯滯后，這個(gè)人群仍被排斥在城市基本公共服務(wù)之外，有很高未滿(mǎn)足的健康需求。上述現(xiàn)象對(duì)于人口健康是有深刻含義的。
第三，人口年齡結(jié)構(gòu)加速老化，對(duì)養(yǎng)老與醫(yī)療保健體系構(gòu)成巨大挑戰(zhàn)。
20世紀(jì)80年代以來(lái)，由于控制人口過(guò)快增長(zhǎng)的基本國(guó)策的全面落實(shí)，中國(guó)的生育率迅速下降。1950～2015年，婦女的總和生育率從6.11個(gè)下降為1.66個(gè)。早在90年代初，生育率就降至更替水平以下，進(jìn)入了低生育水平國(guó)家行列（低于2.1這個(gè)生育更替水平）。與此同時(shí)，人口死亡率和自然增長(zhǎng)率也進(jìn)入了低水平階段。到2014年，全年出生人口1687萬(wàn)人，人口出生率為12.37‰；死亡人口977萬(wàn)人，死亡率為7.16‰；自然增長(zhǎng)率為5.21‰。全年凈增人口為710萬(wàn)人。
伴隨全球化的進(jìn)程，中國(guó)人口再生產(chǎn)類(lèi)型很快完成了由“高出生、低死亡、高自然增長(zhǎng)”的“高低高”傳統(tǒng)模式向“低出生、低死亡、低自然增長(zhǎng)”的“低低低”現(xiàn)代模式的轉(zhuǎn)變。這一歷史性轉(zhuǎn)變的步伐較快，僅用了不到30年的很短時(shí)間，而發(fā)達(dá)國(guó)家通常需要上百年才能走完這一歷程。在“低低低”人口增長(zhǎng)模式之下，人口增長(zhǎng)的勢(shì)頭已減緩，增量逐漸減少，然而人口總量依舊巨大并且還在繼續(xù)增長(zhǎng)。中國(guó)是世界上第一人口大國(guó)。聯(lián)合國(guó)數(shù)據(jù)顯示，到2015年年中，全球人口達(dá)到了73億人，其中中國(guó)有13.8億，占全球人口的19%。人口如此龐大，底子又很薄，自然資源相對(duì)匱乏，人口與資源環(huán)境、人口與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展的矛盾還會(huì)進(jìn)一步顯現(xiàn)�？v然已是世界第二大經(jīng)濟(jì)體，中國(guó)仍是一個(gè)中等收入的發(fā)展中國(guó)家，而且社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展很不平衡。
人口轉(zhuǎn)變的后果亦以飛快的速度接踵而至。在過(guò)去幾十年，中國(guó)人口的結(jié)構(gòu)尤其是年齡結(jié)構(gòu)發(fā)生了急劇變化。老年人口的比重迅速提升，兒童和青少年人口數(shù)占總?cè)丝诘谋戎卦谥饾u下降。第六次全國(guó)人口普查資料顯示，2010年中國(guó)0～17歲人口為2.8億人，占總?cè)丝诘谋戎貫?0.9%，比2000年減少6.9個(gè)百分點(diǎn)。伴隨著生育率的下降，到2010年，平均每個(gè)家庭戶(hù)的人口規(guī)模已降為3.1人。
伴隨生活質(zhì)量和保健水平不斷提高，平均預(yù)期壽命逐漸延長(zhǎng)，人口老齡化趨勢(shì)不斷加快，遂形成了倒金字塔形的人口結(jié)構(gòu)。到2000年，中國(guó)60歲及以上老年人口超過(guò)總?cè)丝诘?0%，開(kāi)始進(jìn)入老齡化社會(huì)。60歲和65歲人口所占的比重分別從2000年的10.33%和6.96%上升為2010年的13.26%和8.87%。到2014年，中國(guó)60歲及以上人口達(dá)到2.12億人，占總?cè)丝诘?5.5%，65歲及以上的有1.38億人，占總?cè)丝诘?0.1%。當(dāng)前，中國(guó)是老齡人口最多的國(guó)家，也是老齡化速度最快的國(guó)家之一。
人口的日益老齡化會(huì)加劇疾病模式轉(zhuǎn)變并帶來(lái)更多富有挑戰(zhàn)性的公共衛(wèi)生問(wèn)題。由于老年人群體漸趨龐大，慢性病患者的基數(shù)亦隨之不斷擴(kuò)大，有的老人同時(shí)患有多種慢性病，疾病負(fù)擔(dān)因而日漸沉重。誠(chéng)如蔡昉指出的，伴隨以低齡老人為主漸變?yōu)楦啐g老人為主的人口老齡化的深化，疾病、失能和半失能老人的醫(yī)療、康復(fù)、護(hù)理及照料需求會(huì)日漸緊迫。醫(yī)療養(yǎng)老等公共服務(wù)的性質(zhì)和范圍需與時(shí)俱進(jìn)與之相配套。這也意味著需要物質(zhì)贍養(yǎng)、生活照料和精神慰藉上的更多投入。鑒于老年人對(duì)衛(wèi)生服務(wù)和長(zhǎng)期照護(hù)的需求，醫(yī)療衛(wèi)生將成為養(yǎng)老服務(wù)不可分割的關(guān)鍵性組成部分。統(tǒng)籌醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)資源，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)結(jié)合也就變得十分緊迫和必要了。
當(dāng)上述幾股趨勢(shì)交匯并交織在一起時(shí)，勢(shì)必驅(qū)動(dòng)著疾病負(fù)擔(dān)的不斷上升。
（三）疾病負(fù)擔(dān)的轉(zhuǎn)變
中國(guó)逐漸融入世界體系之后，各種舊的與新的、公開(kāi)的與隱蔽的健康問(wèn)題都糅雜到了一起。一些人口健康與發(fā)展問(wèn)題并沒(méi)有隨著經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)而消亡，反而因社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展提供的平臺(tái)呈現(xiàn)出新的面貌。與上述人口轉(zhuǎn)變緊密相連的是健康轉(zhuǎn)變（health transition）或者叫作流行病學(xué)轉(zhuǎn)變（epidemiological transition），即疾病負(fù)擔(dān)逐漸由嬰幼兒、孕產(chǎn)婦健康問(wèn)題及傳染性疾病變?yōu)槁�性非傳染性疾病。�?lián)合國(guó)可持續(xù)發(fā)展目標(biāo)（SDGs）中列舉的所有健康主題可以說(shuō)幾無(wú)例外都是中國(guó)面臨的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。概言之，中國(guó)消滅傳染性疾病的“第一次衛(wèi)生革命”尚未完成，戰(zhàn)勝慢性非傳染性疾病的“第二次衛(wèi)生革命”也面臨著嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。
事實(shí)上，慢性非傳染性疾病業(yè)已取代傳染病成為頭號(hào)殺手。伴隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，慢性非傳染性疾病的侵?jǐn)_非但沒(méi)有淡出，其疾病負(fù)擔(dān)反而伴隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)進(jìn)步而日漸沉重。到2012年，全國(guó)居民慢性病死亡率為533/100000，占總死亡人數(shù)的86.6%。其中死于心腦血管病、癌癥和慢性呼吸系統(tǒng)疾病的人數(shù)占據(jù)前三位，僅這三者就占總死亡79.4%的份額。它們的死亡率分別為271.8/100000、144.3/100000和68/100000。像阿爾茨海默病等疾患的發(fā)病率和患病率也呈上升趨勢(shì)。更不容忽視的是，很多疾病還呈愈來(lái)愈年輕化的趨勢(shì)。2012年，全國(guó)18歲及以上成人高血壓的患病率為25.2%，糖尿病的患病率為9.7%。
全球化對(duì)非傳染性疾病和傷病的激增無(wú)疑也起了推波助瀾的作用。市場(chǎng)和營(yíng)銷(xiāo)的全球化通過(guò)改變飲食和生活方式會(huì)加劇了非傳染性疾病的擴(kuò)散，中國(guó)也概莫能外。頗具諷刺意味的是，隨著生活水平的提高，人們反而平添了一些新疾病。例如，因膳食結(jié)構(gòu)的改變和營(yíng)養(yǎng)的改善，超重肥胖問(wèn)題日漸凸顯。2012年，全國(guó)18歲及以上成人的超重率為30.1%，肥胖率為11.9%。6～17歲兒童的相應(yīng)比例分別為9.6%和6.4%。這么沉重的慢性病負(fù)擔(dān)足以說(shuō)明健康轉(zhuǎn)變有多么巨大的影響。值得關(guān)注的是，疾病負(fù)擔(dān)的快速變化有可能使低收入貧困人口因高昂的慢性病醫(yī)療費(fèi)而陷入困境。
與此同時(shí)，戰(zhàn)勝傳染性疾病的艱巨任務(wù)似乎并不亞于應(yīng)對(duì)非傳染性疾病。中國(guó)目前的主要傳染病包括病毒性肝炎、肺結(jié)核及艾滋病等性傳播疾病。改革開(kāi)放之后，早已銷(xiāo)聲匿跡的一些古老的性傳播疾病如梅毒和淋病等又開(kāi)始死灰復(fù)燃。像艾滋病這樣的新型傳染性疾病開(kāi)始浮出水面，并為人們所關(guān)注。經(jīng)過(guò)多年大力干預(yù)，疫情總體上控制在低流行水平，發(fā)病率快速上升的勢(shì)頭得到初步遏制。2014年，新報(bào)告艾滋病感染者和病人有10.4萬(wàn)例，年增長(zhǎng)率為14.8％，防治任務(wù)仍然十分艱巨。有可能突如其來(lái)的新發(fā)傳染病，如SARS、高致病性禽流感及手足口病等大型流行病疫情，仍會(huì)對(duì)公共衛(wèi)生構(gòu)成嚴(yán)重的威脅。
中國(guó)融入世界體系之后，與快速經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)密切相關(guān)的一些健康問(wèn)題一直層出不窮。譬如，嚴(yán)重危害勞動(dòng)者生命與健康的職業(yè)病頻頻暴露，其中塵肺病連續(xù)多年居中國(guó)職業(yè)病發(fā)病之首。工傷、急性中毒、爆炸、火災(zāi)等災(zāi)難性事故也時(shí)有所聞。水和大氣污染等環(huán)境威脅成為慢性病危險(xiǎn)的重要因素。這一切都為中國(guó)的“世界工廠”地位蒙上了陰影。道路交通傷亡對(duì)人口健康的危害不斷增大。吸煙和酗酒引起的過(guò)早死亡和致殘率也在上升。由于工作和生活壓力大增，加上不良的飲食習(xí)慣，人們的亞健康狀況普遍化。由于人口老齡化和慢性疾病的增多，殘疾率的不斷上升也變得難以逆轉(zhuǎn)。
中國(guó)人口健康狀況依然不容樂(lè)觀。當(dāng)前，龐大的鄉(xiāng)村居民不但遭受傳染病和慢性病的雙重困擾，有的貧弱者還受到營(yíng)養(yǎng)不良、高嬰兒死亡率、結(jié)核病、肝炎、腸道傳染病及一些地方病的威脅。放眼全球，中國(guó)促進(jìn)人口健康的一些指標(biāo)在全球范圍內(nèi)也是明顯滯后的。以婦女健康與發(fā)展為例，2006年以來(lái)，達(dá)沃斯世界經(jīng)濟(jì)論壇一直采用全球性別差距指數(shù)（Global Gender Gap Index，簡(jiǎn)稱(chēng)GGGI）來(lái)評(píng)估經(jīng)濟(jì)參與機(jī)會(huì)、教育、政治賦權(quán)及健康與生存方面的性別差距。這個(gè)綜合性框架已持續(xù)跟蹤了10個(gè)年頭。10年前第一份《全球性別差距報(bào)告（2006）》顯示，中國(guó)全球性別差距指數(shù)的年度排名是第六十三位。到了2015年，盡管數(shù)值有所上升，排位卻下降了二十八位。健康與生存的分項(xiàng)指數(shù)用的是兩個(gè)參數(shù)：其一是出生人口性別比；其二是男女性的健康預(yù)期壽命，即減去因暴力、疾病、營(yíng)養(yǎng)不良等原因而喪失的年數(shù)而測(cè)算的身體健康狀況下的生存年數(shù)。2006年，中國(guó)健康與生存分項(xiàng)指數(shù)的位次是第一百一十四位，系全球倒數(shù)第二。由于女?huà)肷�存�?quán)和健康權(quán)的保護(hù)一直收效甚微，到2015年甚至跌至全球倒數(shù)第一。這樣的排序不能不引起我們的反思和警惕。
（四）日漸國(guó)際化的政策回應(yīng)
在全球化浪潮下的推動(dòng)下，中國(guó)在健康政策與實(shí)踐干預(yù)方面加快了與國(guó)際接軌的步伐。自20世紀(jì)90年代初以來(lái)，中國(guó)批準(zhǔn)了一些人權(quán)公約并積極參與聯(lián)合國(guó)召集的各種發(fā)展大會(huì)。對(duì)全球事務(wù)參與的增多也漸漸打破了對(duì)國(guó)際發(fā)展的隔膜。各種國(guó)際峰會(huì)通過(guò)的“行動(dòng)綱領(lǐng)”等國(guó)際文書(shū)，雖然對(duì)任何國(guó)家皆不具有法律約束力,卻具有道義和政治上的力量，而且其貫徹執(zhí)行也主要落在國(guó)家層面。為了落實(shí)各種發(fā)展目標(biāo)，中國(guó)政府在境內(nèi)外做了很多政治承諾。
2000年之后，中國(guó)將聯(lián)合國(guó)千年發(fā)展目標(biāo)的落實(shí)融入以全面建成小康社會(huì)為目標(biāo)的國(guó)家總體發(fā)展戰(zhàn)略之中。各種相關(guān)政策法規(guī)也紛紛落地，國(guó)家圍繞各項(xiàng)國(guó)際目標(biāo)大刀闊斧地開(kāi)展了一些有針對(duì)性的干預(yù)。從2003年至2015年，外交部與聯(lián)合國(guó)駐華系統(tǒng)先后發(fā)布了6個(gè)千年目標(biāo)進(jìn)展報(bào)告（2003年、2005年、2008年、2010年、2013年和2015年），詳述了各個(gè)發(fā)展目標(biāo)特別是3個(gè)健康目標(biāo)的落實(shí)進(jìn)展。很顯然，國(guó)際和國(guó)家政策呈現(xiàn)出“高度吻合”的發(fā)展態(tài)勢(shì)。
在面向世界的過(guò)程中，全球化帶來(lái)了具有“他山之石，可以攻玉”價(jià)值的發(fā)展理念�！叭胧馈敝�后，中國(guó)政府的發(fā)展思路和政策框架也與時(shí)俱進(jìn)地朝國(guó)際化的方向邁進(jìn)。弘揚(yáng)平等、公正、人權(quán)和以人為本的人類(lèi)核心價(jià)值觀成了社會(huì)的“主旋律”�！懊嫦蚴澜纭焙汀白呦蚴澜纭币嘁殉闪松鐣�(huì)主流意識(shí)。2002年召開(kāi)的黨的十六大確立了全面建設(shè)小康社會(huì)的目標(biāo)。次年召開(kāi)的十六屆三中全會(huì)明確提出“堅(jiān)持以人為本，樹(shù)立全面、協(xié)調(diào)、可持續(xù)的發(fā)展觀，促進(jìn)經(jīng)濟(jì)社會(huì)和人的全面發(fā)展�！�2004年,人權(quán)“入憲”。第十屆全國(guó)人民代表大會(huì)第二次會(huì)議通過(guò)的《中華人民共和國(guó)憲法修正案》明確宣告“國(guó)家尊重和保障人權(quán)”。
伴隨著醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域國(guó)際交流與合作日益頻繁，知情選擇、優(yōu)質(zhì)服務(wù)、福祉、倫理及人權(quán)等理念逐漸融入了計(jì)生和衛(wèi)生系統(tǒng)。健康研究亦逐漸從狹隘地囿于生物醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變?yōu)槎鄬W(xué)科探究的對(duì)象。由于健康和保健領(lǐng)域干預(yù)的全球化,國(guó)家行動(dòng)的邊界在不斷拓展。中國(guó)貫徹千年發(fā)展目標(biāo)的評(píng)估結(jié)果表明，到2015年，中國(guó)已完成了消除貧困與饑餓、普及初等教育、促進(jìn)兩性平等和婦女賦權(quán)、降低兒童死亡率、改善孕產(chǎn)婦保健及遏制艾滋病等目標(biāo)。中國(guó)借鑒和參照國(guó)際經(jīng)驗(yàn)有的放矢地推出的一系列新舉措無(wú)疑發(fā)揮了很大的威力。
進(jìn)入21世紀(jì)以來(lái)，國(guó)際與國(guó)家層面的聯(lián)動(dòng)效應(yīng)更加明顯。健康和醫(yī)療保健等公共產(chǎn)品與服務(wù)一直是并仍將是政府推進(jìn)發(fā)展的一個(gè)重要“抓手”和著力點(diǎn)。2009年，中國(guó)政府提出了含醫(yī)療保健在內(nèi)的基本公共服務(wù)均等化的目標(biāo)并加快了醫(yī)藥衛(wèi)生體制的改革。為了使更多人公平地分享發(fā)展的成果并增進(jìn)其福祉，2015年11月召開(kāi)的黨的十八屆五中全會(huì)通過(guò)的《中共中央關(guān)于制定國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展第十三個(gè)五年規(guī)劃的建議》捕捉住了當(dāng)下最為緊迫的一些人口、健康與發(fā)展問(wèn)題，并明確提出了“促進(jìn)人口均衡發(fā)展”的目標(biāo)。我們?cè)诖瞬环烈�述如下�?br />堅(jiān)持計(jì)劃生育的基本國(guó)策，完善人口發(fā)展戰(zhàn)略。全面實(shí)施一對(duì)夫婦可生育兩個(gè)孩子政策。提高生殖健康、婦幼保健、托幼等公共服務(wù)水平。幫扶存在特殊困難的計(jì)劃生育家庭。注重家庭發(fā)展。積極開(kāi)展應(yīng)對(duì)人口老齡化行動(dòng)，弘揚(yáng)敬老、養(yǎng)老、助老社會(huì)風(fēng)尚，建設(shè)以居家為基礎(chǔ)、社區(qū)為依托、機(jī)構(gòu)為補(bǔ)充的多層次養(yǎng)老服務(wù)體系，推動(dòng)醫(yī)療衛(wèi)生和養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合，探索建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度。全面放開(kāi)養(yǎng)老服務(wù)市場(chǎng)，通過(guò)購(gòu)買(mǎi)服務(wù)、股權(quán)合作等方式支持各類(lèi)市場(chǎng)主體增加養(yǎng)老服務(wù)和產(chǎn)品供給。堅(jiān)持男女平等基本國(guó)策，保障婦女和未成年人權(quán)益。支持殘疾人事業(yè)發(fā)展，健全扶殘助殘服務(wù)體系。
《建議》在“推進(jìn)健康中國(guó)建設(shè)”部分還特別強(qiáng)調(diào)，“加強(qiáng)傳染病、慢性病、地方病等重大疾病綜合防治和職業(yè)病危害防治，通過(guò)多種方式降低大病慢性病醫(yī)療費(fèi)用。倡導(dǎo)健康生活方式，加強(qiáng)心理健康服務(wù)”。
在時(shí)下的國(guó)際健康政策中，解決老年人的健康問(wèn)題成為積極應(yīng)對(duì)人口老齡化的“重中之重”。世界衛(wèi)生組織于2015年發(fā)布的《關(guān)于老齡化與健康的全球報(bào)告》基于“健康老齡化”定義（即促進(jìn)和維護(hù)老年健康生活所需的功能發(fā)揮的過(guò)程），提出了一個(gè)公共衛(wèi)生行動(dòng)框架。該報(bào)告特別強(qiáng)調(diào)為了回應(yīng)人口老齡化的挑戰(zhàn)，衛(wèi)生系統(tǒng)必須從以疾病為基礎(chǔ)的治療模式轉(zhuǎn)向以老年人為中心的綜合關(guān)懷模式并建立開(kāi)展長(zhǎng)期照護(hù)的綜合系統(tǒng)。《中共中央關(guān)于制定國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展第十三個(gè)五年規(guī)劃的建議》的相關(guān)提法，與世界衛(wèi)生組織這個(gè)報(bào)告的表述顯得十分吻合。
中國(guó)人口與發(fā)展何去何從正處于一個(gè)關(guān)鍵性的十字路口。在面向全球的中國(guó)，來(lái)自國(guó)際社會(huì)的推動(dòng)為我們政策和實(shí)踐的完善注入了新活力。這從2015年10月通過(guò)的《中國(guó)共產(chǎn)黨第十八屆中央委員會(huì)第五次全體會(huì)議公報(bào)》中便可略見(jiàn)一斑�！豆珗�(bào)》與《2030年可持續(xù)發(fā)展議程》的很多表述既一脈相承，又體現(xiàn)了中國(guó)特色的制度安排。2015年9月，習(xí)近平在聯(lián)合國(guó)總部出席了聯(lián)合國(guó)發(fā)展峰會(huì)并發(fā)表了題為《謀共同永續(xù)發(fā)展做合作共贏伙伴》的講話。在談及中國(guó)的發(fā)展理念時(shí)，一些國(guó)際化的表述和責(zé)任感溢于言表。他最后宣告：“鄭重承諾，以落實(shí)2015年后發(fā)展議程為己任，團(tuán)結(jié)協(xié)作，推動(dòng)全球發(fā)展事業(yè)不斷向前！”這個(gè)傳遞著正能量的講話顯得很意味深長(zhǎng)。這將是中國(guó)參與全球?qū)υ捄腿�球治理的一個(gè)新起點(diǎn)。我們可以樂(lè)觀地預(yù)想，中國(guó)在未來(lái)15年仍會(huì)在各個(gè)發(fā)展領(lǐng)域繼續(xù)與國(guó)際社會(huì)攜手共進(jìn)。
四　結(jié)語(yǔ)
從以上的梳理中不難看到，全球化對(duì)人口與健康的影響堪稱(chēng)一把“雙刃劍”，既非“萬(wàn)靈藥”，亦非一無(wú)是處的“罪魁禍?zhǔn)住薄Ｔ谝粋�(gè)相互依存的世界里，寰宇皆然，中國(guó)亦概莫能外。中國(guó)經(jīng)濟(jì)的騰飛一直獲益于沖在全球化浪潮的最前列，全球化對(duì)人口健康的正面影響和負(fù)面效應(yīng)也在所難免。尤其是在GDP至上思維的指導(dǎo)下和現(xiàn)實(shí)追趕中，諸如人口健康、性別平等及環(huán)境保護(hù)等社會(huì)發(fā)展目標(biāo)都被邊緣化。這一切都昭示著我們需要從更寬泛的視閾理解被全球化裹挾的人口、健康與發(fā)展問(wèn)題。換言之，全球化視閾理應(yīng)成為我們觀察、思考和應(yīng)對(duì)各種發(fā)展挑戰(zhàn)的基本視野。
這本論文集是在人口、健康與發(fā)展研究中嘗試連接全球-本土的初步探索。其“亮點(diǎn)”主要表現(xiàn)在以下兩個(gè)方面：
其一，瞄準(zhǔn)國(guó)際政策如何正視因全球化沖擊突兀而起的一些健康與發(fā)展新挑戰(zhàn)。例如，對(duì)婦女施暴就是全球范圍內(nèi)一個(gè)長(zhǎng)期被漠視的公共衛(wèi)生問(wèn)題。從搖籃到墳?zāi)�，婦女整個(gè)一生中都有可能遭遇暴力。放眼寰宇，全球至少有35%的婦女在其一生中遭受過(guò)肢體/性暴力。暴力造成的身心創(chuàng)傷會(huì)加重超負(fù)荷的公共衛(wèi)生系統(tǒng)的沉重負(fù)擔(dān)并加劇受害者的脆弱性。進(jìn)入20世紀(jì)90年代以來(lái)，消除性別暴力遂成為國(guó)際決策的一個(gè)焦點(diǎn)問(wèn)題。包括聯(lián)合國(guó)在內(nèi)的國(guó)際社會(huì)在反對(duì)暴力侵害婦女和女童的全球干預(yù)中一直走在前列，發(fā)揮了引領(lǐng)性的先鋒作用。世界各國(guó)也紛紛行動(dòng)起來(lái)與國(guó)際上聯(lián)動(dòng)。故此，書(shū)中有的篇章勾勒了國(guó)際政策框架和國(guó)際發(fā)展干預(yù)中的這些優(yōu)先關(guān)注主題及其歷史演進(jìn)，其中包括人口老齡化、對(duì)婦女的暴力及性與生殖健康等處于國(guó)際前沿的議題。
其二，聚焦于國(guó)際公認(rèn)的“基石”性問(wèn)題。1994年召開(kāi)的國(guó)際人口與發(fā)展大會(huì)將“生殖健康與權(quán)利”和“社會(huì)性別平等、公正與婦女賦權(quán)”并置確立為人口與發(fā)展的兩大基石。
少女意外妊娠和人工流產(chǎn)低齡化就是一個(gè)與全球化密切相關(guān)的棘手難題。龐大的青少年群體在過(guò)渡到成年期時(shí)面臨意外妊娠、性別暴力及艾滋病等嚴(yán)重威脅。有的青年人還會(huì)遭遇失學(xué)、貧困及各種社會(huì)不平等。人類(lèi)歷史上從未有過(guò)如此龐大的一代青年，當(dāng)前10～24歲年輕人占全球人口的比重超過(guò)了25％。按“六普”數(shù)據(jù)，2010年，中國(guó)10～19歲青少年有1.75億人，約占總?cè)丝诘?3.1%，15～24歲的青年占總?cè)丝诘?7%。未雨綢繆地投資于年輕人的健康與發(fā)展，特別是確保所有青少年和青年在校內(nèi)外普遍獲得綜合性的性教育，提供青年友好的性與生殖健康的信息和服務(wù)，將有助于大幅提升數(shù)億人口的人力資本和生活質(zhì)量。
相反，若不及時(shí)妥善補(bǔ)上這樣的“短板”，促進(jìn)“人人享有健康”勢(shì)必?zé)o從談起。故此，立足于全球化視野，本文集主要瞄準(zhǔn)婦女、年輕人和老人等明顯遭受多重剝奪的幾個(gè)弱勢(shì)群體，探究其健康尤其是性與生殖健康方面取得的進(jìn)展和面臨的挑戰(zhàn)，并將全球-本土的回應(yīng)勾連起來(lái)。
在全球化的進(jìn)程中，中國(guó)對(duì)全球事務(wù)的參與逐漸增多并增強(qiáng)。未來(lái)數(shù)十年，在全球和中國(guó)追求公平和可持續(xù)發(fā)展的進(jìn)程中，從更寬泛的全球化視閾探究和剖析中國(guó)本土的健康與發(fā)展問(wèn)題，仍需我們做出不懈的努力。
（此文為未刊稿）