第一篇 基礎(chǔ)篇
第一章慢病管理理論與概述/003
第一節(jié)慢病管理的由來(lái)/003
一、慢性疾病的概念/003
二、慢病管理的概念/003
三、慢病管理的由來(lái)/004
第二節(jié)慢病管理的核心意義/005
第三節(jié) 慢病管理團(tuán)隊(duì)的構(gòu)建和管理架構(gòu)/007
一、慢病管理團(tuán)隊(duì)的構(gòu)建/007
二、慢病管理架構(gòu)/008
第四節(jié)慢病管理場(chǎng)地要求/010
一、大型慢病管理中心/010
二、依托社區(qū)為主的慢病管理/010
三、網(wǎng)絡(luò)慢病管理中心/011

第二章信息登記與硬件建設(shè)/012
第一節(jié)慢性疾病患者信息登記管理的基本要求/012
一、基本概念/012
二、目的和意義/012
三、基本內(nèi)容/013
四、基本要求/013
第二節(jié)信息登記的基本流程/014
一、填寫說(shuō)明/014
二、檔案編碼方法/015
三、檔案整理/016
第三節(jié)信息登記的相關(guān)硬件建設(shè)/016
一、檔案室設(shè)施建設(shè)的基本原則/017
二、檔案室的建設(shè)/017
第四節(jié)知情同意的重要性與規(guī)范語(yǔ)言的使用/018
一、知情同意的概念/018
二、知情同意的現(xiàn)實(shí)意義/018
三、知情同意規(guī)范語(yǔ)言的使用/019

第三章隨訪與軟件和硬件建設(shè)/020
第一節(jié)慢性疾病患者隨訪的基本要求/020
一、隨訪的分類/020
二、隨訪的基本要求/021
第二節(jié)慢性疾病患者隨訪基本流程/023
一、首次隨訪/023
二、規(guī)律隨訪/024
第三節(jié)隨訪的相關(guān)硬件和軟件建設(shè)/024
一、隨訪的硬件建設(shè)/025
二、隨訪的軟件建設(shè)/025
第四節(jié)慢性疾病患者隨訪的溝通技巧與規(guī)范語(yǔ)言使用/027
一、慢病患者隨訪的原則/027
二、慢病患者隨訪的方式/027
三、慢病患者隨訪的溝通技巧/028
四、慢病隨訪規(guī)范語(yǔ)言的使用/031

第四章培訓(xùn)與健康教育/033
第一節(jié)慢病健康教育基本要求/033
一、健康教育/033
二、健康教育對(duì)象/035
三、健康教育團(tuán)隊(duì)/036
四、健康教育內(nèi)容/037
五、健康教育途徑/038
第二節(jié)健康教育流程圖及說(shuō)明/039
一、健康教育需求的評(píng)估/040
二、制訂健康教育計(jì)劃/041
三、提供健康教育資料/042
四、設(shè)置健康教育宣傳欄/042
五、開(kāi)展健康義診咨詢活動(dòng)/042
六、舉辦健康知識(shí)講座/042
七、開(kāi)展個(gè)體化健康教育/043
第三節(jié)健康教育處方在慢病管理中的運(yùn)用/043
一、健康教育處方/043
二、健康教育處方的原則/044
三、實(shí)施健康宣教處方流程/045
第四節(jié)慢病教育效果的反饋與評(píng)估/046
一、評(píng)價(jià)內(nèi)容/046
二、評(píng)價(jià)方式/046
三、效果評(píng)價(jià)參考表格/047
第五節(jié)健康教育的溝通技巧/048
一、健康教育遵循的原則/048
二、健康教育的方式/050
三、健康教育的溝通技巧/055

第五章患者檢測(cè)與評(píng)估/056
第一節(jié)疾病的檢測(cè)與評(píng)估/056
一、慢性疾病的檢測(cè)/056
二、慢性疾病的評(píng)估/056
第二節(jié)慢性疾病患者營(yíng)養(yǎng)評(píng)估基本流程/057
一、詢問(wèn)患者的疾病史和膳食史/058
二、測(cè)量和檢查患者的體格/058
第三節(jié)慢性病患者心理評(píng)估流程/064
一、慢性病的心理病因?qū)W研究/064
二、慢性病心理評(píng)估的概述/065
三、心理評(píng)估流程/066
第四節(jié)慢性疾病中醫(yī)體質(zhì)評(píng)估基本流程/068
一、中醫(yī)體質(zhì)的概述/068
二、中醫(yī)體質(zhì)評(píng)估/070
第五節(jié)慢性疾病患者評(píng)估的溝通技巧/074
一、慢病患者評(píng)估的原則/074
二、慢病患者評(píng)估的溝通技巧/074

第二篇 提高篇
第六章質(zhì)量評(píng)價(jià)與反饋/079
第一節(jié)質(zhì)量評(píng)價(jià)與反饋的基本要求/079
一、概念及目的/079
二、原則/079
三、基本要求/083
第二節(jié)質(zhì)量評(píng)價(jià)與反饋的基本流程/083
一、質(zhì)量管理方法/083
二、質(zhì)量管理評(píng)價(jià)的工作與方法/084
第三節(jié)問(wèn)題的發(fā)現(xiàn)與解決/090
一、發(fā)現(xiàn)問(wèn)題/090
二、解決問(wèn)題/091

第七章慢病管理推廣與社區(qū)延伸/092
第一節(jié)三甲醫(yī)院慢病管理模式/092
一、慢病管理團(tuán)隊(duì)/092
二、慢病管理的臨床路徑/093
三、患者教育與支持/093
四、完善的服務(wù)流程/093
第二節(jié)三甲醫(yī)院慢病管理向社區(qū)的推廣及延伸/094
一、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)是開(kāi)展慢病管理的重要場(chǎng)所/094
二、穩(wěn)定的慢病管理團(tuán)隊(duì)是開(kāi)展慢病管理的基礎(chǔ)/095
三、三甲醫(yī)院對(duì)社區(qū)醫(yī)院慢病管理的支持/095
第三節(jié)三甲醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)院的雙向轉(zhuǎn)診/096
一、三甲醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)院是基礎(chǔ)/096
二、雙向轉(zhuǎn)診的途徑/097
三、雙向轉(zhuǎn)診的制度保障/098

第八章數(shù)據(jù)管理的過(guò)程/099
一、數(shù)據(jù)采集/100
二、數(shù)據(jù)記錄/101
三、數(shù)據(jù)存儲(chǔ)/101

第九章慢病管理與臨床科研/102
第一節(jié)臨床科研課題執(zhí)行的基本要求/102
一、研究人員的培訓(xùn)/102
二、研究過(guò)程中的質(zhì)量控制和質(zhì)量保障/102
三、建立良好的醫(yī)患關(guān)系/103
四、數(shù)據(jù)的收集和管理/103
五、檔案保存與管理/103
六、知情同意/103
七、隨訪/104
八、臨床試驗(yàn)用藥管理/105
第二節(jié)慢病管理中執(zhí)行臨床科研課題的優(yōu)勢(shì)/105
一、提高知情同意效率/105
二、提高受試者招募效率/106
三、提高患者入組率/106
四、便于實(shí)施臨床試驗(yàn)/107
五、建立更加完善的隨訪機(jī)制，提高隨訪率/107
六、完善患者診療信息/108
七、驗(yàn)證和提高數(shù)據(jù)質(zhì)量/108
八、實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)共享和數(shù)據(jù)的再利用/108
第三節(jié)臨床科研一體化在慢病管理中的體現(xiàn)/109
一、一體化的概念/109
二、臨床醫(yī)療功能的拓展/109
三、臨床科研功能的提升/109
四、疾病管理功能的體現(xiàn)/110

第三篇 實(shí)踐篇
第十章高血壓病患者的慢病管理/113
第一節(jié)高血壓病患者慢病管理基本流程/113
一、評(píng)估/113
二、簽署知情同意書(shū)/113
三、納入高血壓病慢病管理系統(tǒng)/114
四、定期復(fù)診并參加各種健康宣教講座等活動(dòng)/114
五、病情變化時(shí)可隨時(shí)聯(lián)系高血壓病慢性門診隨訪電話，及時(shí)安排就診/114
第二節(jié)高血壓病患者健康教育要點(diǎn)/114
一、高血壓健康教育的方式/115
二、高血壓病健康教育的內(nèi)容及要點(diǎn)/116
第三節(jié)中醫(yī)適宜技術(shù)/127
一、根據(jù)中醫(yī)體質(zhì)辨證施膳食/127
二、中醫(yī)辨證分型/128
三、中醫(yī)辨證施治/129
四、修身與運(yùn)動(dòng)/130
五、中醫(yī)特色治療/131

第十一章糖尿病患者的慢病管理/133
第一節(jié)糖尿病患者慢病管理基本流程/133
第二節(jié)糖尿病患者健康教育要點(diǎn)/135
一、糖尿病健康教育的方式/135
二、糖尿病健康教育的內(nèi)容及要點(diǎn)/137
第三節(jié)中醫(yī)適宜技術(shù)/142
一、根據(jù)中醫(yī)體質(zhì)辨證施膳食/142
二、推薦的運(yùn)動(dòng)導(dǎo)引方法/144
三、中醫(yī)特色治療/144
四、中藥丹參離子導(dǎo)入/146
五、中醫(yī)辨證針灸治療糖尿病肥胖患者/146

第十二章慢性腎臟病患者的慢病管理 /148
第一節(jié)慢性腎臟病患者慢病管理基本流程/148
一、擬定納入排除標(biāo)準(zhǔn)/149
二、分層管理標(biāo)準(zhǔn)/149
三、循環(huán)內(nèi)管理流程/149
四、循環(huán)轉(zhuǎn)組標(biāo)準(zhǔn)/151
五、結(jié)案標(biāo)準(zhǔn)/151
六、重新納入/152
第二節(jié)慢性腎臟病患者健康教育要點(diǎn)/152
一、健康教育原則/152
二、營(yíng)養(yǎng)健康教育要點(diǎn)舉例/153
第三節(jié)中醫(yī)適宜技術(shù)/155
一、根據(jù)不同分期給予中醫(yī)藥膳/155
二、推薦的運(yùn)動(dòng)導(dǎo)引方法/156
三、中醫(yī)特色治療/156

第十三章中風(fēng)患者的慢病管理 /158
第一節(jié)中風(fēng)患者慢病管理基本流程/158
一、在患者充分知情和自愿基礎(chǔ)上納入慢病管理/159
二、中風(fēng)患者檔案建立和資料采集/159
三、患者的分層管理/160
四、管理方案/161
第二節(jié)中風(fēng)患者健康教育要點(diǎn)/161
一、中風(fēng)高危因素的管理/161
二、常見(jiàn)癥狀的管理/163
三、常見(jiàn)并發(fā)癥的管理/168
四、常用藥物的管理/170
第三節(jié)中風(fēng)患者居家布置和居家照護(hù)/171
一、家居布置/171
二、家中康復(fù)/176
第四節(jié)中風(fēng)中醫(yī)適宜技術(shù)/195
一、中藥外洗/195
二、中藥藥枕/195
三、通腑醒神液保留灌腸/196