農(nóng)村基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度是我國社會(huì)保障體系中的重要組成部分，為確保農(nóng)村基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的可持續(xù)發(fā)展，科學(xué)的風(fēng)險(xiǎn)管理顯得尤為重要和迫切。本書分為兩篇，上篇主要論述了新農(nóng)合基金的風(fēng)險(xiǎn)及其管理等相關(guān)內(nèi)容，下篇主要介紹了城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的整合研究情況。本書對(duì)專門研究我國農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)制度的相關(guān)人員具有指導(dǎo)性，是非常實(shí)用的工具書。
本書分為兩篇，上篇主要論述了新農(nóng)合基金的風(fēng)險(xiǎn)及其管理等相關(guān)內(nèi)容，下篇主要介紹了城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的整合研究情況。本書對(duì)專門研究我國農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)制度的相關(guān)人員具有指導(dǎo)性，是非常實(shí)用的工具書。
我國目前正處在兩個(gè)一百年奮斗目標(biāo)的歷史交匯期，要實(shí)現(xiàn)2020年全面建成小康社會(huì)的目標(biāo)，社會(huì)保障體系建設(shè)是重要改革任務(wù)之一。農(nóng)村基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，是我國解決農(nóng)村居民的疾病負(fù)擔(dān)問題的主要依托，也是社會(huì)保障體系中的重要組成部分。農(nóng)村基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的平穩(wěn)運(yùn)行，是農(nóng)村居民醫(yī)療能夠得到有效保障的必要前提。當(dāng)前農(nóng)村基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度面臨著老齡化加速、健康需求大量釋放、醫(yī)療費(fèi)用增速過快等一系列挑戰(zhàn)。為確保農(nóng)村基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的可持續(xù)發(fā)展，開展科學(xué)的風(fēng)險(xiǎn)管理顯得尤為重要和迫切。準(zhǔn)確識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)、積極控制風(fēng)險(xiǎn)是風(fēng)險(xiǎn)管理的核心。本書以風(fēng)險(xiǎn)管理的理論為基礎(chǔ)，以城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合為節(jié)點(diǎn)，分別調(diào)研了湖北省農(nóng)村地區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合前后運(yùn)行狀況。上篇對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度(簡稱新農(nóng)合)的管理模式、制度頂層設(shè)計(jì)、基金管理原則和困境等進(jìn)行系統(tǒng)梳理，對(duì)兩大行政部分關(guān)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用適宜度標(biāo)準(zhǔn)的差異進(jìn)行了辨析。從風(fēng)險(xiǎn)控制的視角將農(nóng)村基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金風(fēng)險(xiǎn)劃分為財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)和制度管理風(fēng)險(xiǎn)兩類�；诼窂椒治觥⑸窠�(jīng)網(wǎng)絡(luò)、事故樹分析等方法，對(duì)兩類風(fēng)險(xiǎn)的產(chǎn)生原因及影響因素進(jìn)行深入分析，并構(gòu)建風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別指標(biāo)體系，運(yùn)用該指標(biāo)體系對(duì)基金風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估和預(yù)測，并提出加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)管理的對(duì)策和建議。下篇以城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合為背景，分析改革的意義。在對(duì)比研究湖北省新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的基金運(yùn)行、制度的政策設(shè)計(jì)、經(jīng)辦管理、信息系統(tǒng)建設(shè)等現(xiàn)狀的基礎(chǔ)上，明確整合推進(jìn)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)及難點(diǎn)，從籌資、保障、信息系統(tǒng)、監(jiān)管、與醫(yī)療機(jī)構(gòu)溝通等方面系統(tǒng)分析了整合對(duì)基金風(fēng)險(xiǎn)的影響，并提出城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合的風(fēng)險(xiǎn)控制策略，為當(dāng)前我國農(nóng)村基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革提供了參考和借鑒。本書是筆者攻讀博士學(xué)位期間的階段性研究成果，其撰寫得到了湖北省衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)、湖北省人力資源和社會(huì)保障廳、湖北省醫(yī)療保險(xiǎn)管理局、華中科技大學(xué)健康政策與管理研究院、湖北大學(xué)政法與公共管理學(xué)院、華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院衛(wèi)生管理學(xué)院等各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)、學(xué)術(shù)同仁及社會(huì)各界的支持和幫助，特別是導(dǎo)師方鵬騫教授的悉心指導(dǎo)。本書也是方鵬騫教授主持的國家自然科學(xué)基金重點(diǎn)項(xiàng)目基于利益均衡和制度整合的我國全民醫(yī)療保險(xiǎn)體系構(gòu)建和制度安排研究(71333005)資助的系列研究成果之一。本書的出版得到了華中科技大學(xué)出版社的鼎力支持。在此表示衷心的感謝！由于筆者水平有限，書中難免存在不足之處，敬請(qǐng)廣大讀者批評(píng)指正。
上篇新農(nóng)合基金的風(fēng)險(xiǎn)及管理/1
第一章新農(nóng)合風(fēng)險(xiǎn)管理的背景分析/3
一、新農(nóng)合基金風(fēng)險(xiǎn)管理的必要性/3
二、國外醫(yī)療保險(xiǎn)改革及啟示/8
第二章相關(guān)概念界定和理論評(píng)述/14
一、風(fēng)險(xiǎn)/14
二、新農(nóng)合基金/15
三、新農(nóng)合基金的性質(zhì)/16
四、新農(nóng)合基金風(fēng)險(xiǎn)/16
五、風(fēng)險(xiǎn)管理/19
六、全面風(fēng)險(xiǎn)管理理論/30
七、小結(jié)/31
第三章基于基金安全的新農(nóng)合管理制度設(shè)計(jì)/32
一、籌資機(jī)制對(duì)農(nóng)村醫(yī)療保障制度演變的影響/32
二、新農(nóng)合基金管理模式及運(yùn)行機(jī)制設(shè)計(jì)/33
三、新農(nóng)合基金管理的困境/37
四、湖北省新農(nóng)合基金管理模式/38
五、小結(jié)/44
第四章新農(nóng)合基金風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別指標(biāo)體系構(gòu)建/46
一、構(gòu)建基金風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別指標(biāo)體系的基本原則/46
二、基金風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別指標(biāo)體系的構(gòu)建步驟/46
三、對(duì)新農(nóng)合基金風(fēng)險(xiǎn)管理的SWOT分析/47
四、新農(nóng)合基金風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別指標(biāo)體系初建/52
五、專家咨詢/54
六、小結(jié)/61
第五章新農(nóng)合基金財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)判別標(biāo)準(zhǔn)及評(píng)估/63
一、新農(nóng)合基金財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)的衡量指標(biāo)/63
二、新農(nóng)合基金財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)的類別/63
三、新農(nóng)合基金財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)的判斷標(biāo)準(zhǔn)/64
四、湖北省新農(nóng)合基金總體財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估/66
五、影響湖北省新農(nóng)合基金收入的主要因素評(píng)估/69
六、影響湖北省新農(nóng)合基金支出的主要因素評(píng)估/73
七、湖北省新農(nóng)合基金收、支路徑分析/84
八、湖北省各統(tǒng)籌縣(市、區(qū))新農(nóng)合基金使用/85
九、基金使用率影響因素的分析/90
十、基于熵權(quán)法的各統(tǒng)籌地區(qū)新農(nóng)合運(yùn)行綜合評(píng)價(jià)/91
十一、小結(jié)/96
第六章新農(nóng)合基金財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測/97
一、新農(nóng)合基金收、支影響因素預(yù)測/97
二、基于BP神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)的新農(nóng)合基金使用率預(yù)測/99
三、選擇BP神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)預(yù)測的原因/101
四、BP神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)建模預(yù)測基金使用率/101
六、小結(jié)/114
第七章新農(nóng)合基金制度管理風(fēng)險(xiǎn)分析/115
一、調(diào)研各地新農(nóng)合管理制度建設(shè)/115
二、各地新農(nóng)合運(yùn)行的不良事件/117
三、新農(nóng)合運(yùn)行違規(guī)行為發(fā)生的原因/125
四、基于調(diào)研的新農(nóng)合違規(guī)行為事故樹分析/125
五、新農(nóng)合違規(guī)行為風(fēng)險(xiǎn)分析/129
六、小結(jié)/130
第八章新農(nóng)合基金風(fēng)險(xiǎn)管理策略探討/131
一、新農(nóng)合風(fēng)險(xiǎn)控制策略概念模型構(gòu)建/131
二、外部因素風(fēng)險(xiǎn)控制策略/131
三、內(nèi)部因素風(fēng)險(xiǎn)控制策略/134
農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)基金風(fēng)險(xiǎn)測量與管理策略研究
目錄
下篇城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的整合研究
第九章城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合的研究背景/141
一、研究背景/141
二、研究意義/143
第十章湖北省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度運(yùn)行現(xiàn)狀/145
一、新農(nóng)合制度的運(yùn)行現(xiàn)況/146
二、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)/149
三、存在的問題/153
第十一章湖北省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度比較/156
一、基本政策/156
二、經(jīng)辦管理/162
三、信息系統(tǒng)建設(shè)/163
四、數(shù)據(jù)管理/163
五、網(wǎng)絡(luò)服務(wù)/163
六、就醫(yī)卡管理/164
七、統(tǒng)籌層次/164
第十二章整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的難度及風(fēng)險(xiǎn)分析/165
一、整合的難點(diǎn)/165
二、整合的風(fēng)險(xiǎn)分析/166
第十三章城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合的風(fēng)險(xiǎn)控制策略/168
一、充分發(fā)揮組織領(lǐng)導(dǎo)職能/168
二、合理設(shè)計(jì)整合政策，確保平穩(wěn)過渡/168
三、制訂分步有序的整合路徑/169
四、做好經(jīng)辦管理機(jī)構(gòu)整合的工作銜接/169
五、信息系統(tǒng)建設(shè)是整合的重點(diǎn)/170
六、以整合為契機(jī)深化醫(yī)保改革/170
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