上篇 公共衛(wèi)生導論
第一章 公共衛(wèi)生的基本內涵與屬性
Fundamental connotation and attribute of public health
　　不同領域的專家學者對公共衛(wèi)生（public health）概念的理解不同，定義公共衛(wèi)生需要基于社會發(fā)展和實踐的演化。不同的人賦予公共衛(wèi)生的內涵和外延也會不同，它可被理解為是一項需要社會廣泛參與的社會事業(yè)，像一場運動；又是像一種職業(yè)，其中有各種專業(yè)人員一起工作并致力于促進公眾健康、提高生活質量；公共衛(wèi)生還像一種政府服務，衛(wèi)生部門代表政府實施公共衛(wèi)生服務；公共衛(wèi)生還可理解為一種結果，即公眾的健康。但本書從理論和實踐的視角編寫，既把它視作一門學科，又視作一種復雜和動態(tài)變化的社會事業(yè)。公共衛(wèi)生基于社會公平正義哲學，并具有明顯的政治屬性，與政府密切關聯，利用多學科理論解決日益增加的多種挑戰(zhàn)，需要加強國際合作。
第一節(jié)　公共衛(wèi)生的基本內涵
【案例1-1】
　　2003年嚴重急性呼吸道綜合征（severe acute respiratory syndrome，SARS）暴發(fā)流行后，世界上一批學者再次思考公共衛(wèi)生的基本內涵。新西蘭奧克蘭大學榮譽教授（emeritus professor）羅伯特 比格爾霍爾（Robert Beaglehole）在世界著名醫(yī)學雜志《柳葉刀》（The Lancet）上撰文——新世紀的公共衛(wèi)生（public health in the new era：improving health through collective action），提出公共衛(wèi)生是通過集體行動改善健康，強調公共衛(wèi)生是以持久的全人群健康改善為目標的集體行動（collective action for sustained population-wide health improvement）。
　　比格爾霍爾的這一闡述包含了對公共衛(wèi)生概念的哪些理解，它與既往專家和組織對公共衛(wèi)生的定義有什么區(qū)別？
一、公共衛(wèi)生需要集體的行動
　　比格爾霍爾認為，公共衛(wèi)生是一項集體行動，這一行動是合作的或有組織的行為。從19世紀中葉以來，合作就成為公共衛(wèi)生實踐的核心特征。公共衛(wèi)生合作伙伴是廣泛的，公共衛(wèi)生需要社區(qū)參與，需要多部門聯動，還要充分發(fā)揮非政府機構的作用。政府在確保合作行動中起到關鍵作用，政府的責任既意味著規(guī)劃和投入，又通過協(xié)調使不同的利益相關者（stakeholder）一起工作，公共衛(wèi)生行動成為一種有組織的行為。如此，公共衛(wèi)生才能促進和改善最廣泛的人群健康，而不是少數人的福祉。
二、公共衛(wèi)生行動具有可持續(xù)性，即需要可持久的政策
　　公共衛(wèi)生是一項社會事業(yè)，面臨的挑戰(zhàn)很多，與社會發(fā)展水平、習俗觀念、倫理道德等密切相關。同時，公共衛(wèi)生的效益不像臨床治療那樣立竿見影，也不像其他的投資那樣有快速的受益。因此，公共衛(wèi)生行動應是可持續(xù)性的，政策的持續(xù)性顯得特別重要�！栋⒗�木圖宣言》（Declaration of Alma-Ata）所確立的“人人享有衛(wèi)生保健”的初級衛(wèi)生保健策略與行動，取得了較好的成績，但也有一些發(fā)展中國家采取了以項目為導向的公共衛(wèi)生行動，政府沒有制定和實施可持續(xù)發(fā)展的政策，帶來的只是近期效果。
三、公共衛(wèi)生的目標是全人群的健康改善并減少健康的不平等
　　公共衛(wèi)生服務的對象是群體，但特定的公共衛(wèi)生行動的目標人群可能是特定的群體，如0～6歲兒童健康管理的對象是從出生到入小學前的兒童這一群體。公共衛(wèi)生的健康保護和促進，也是讓全人群受益，特定的公共衛(wèi)生行動健康受益應是特定人群。公共衛(wèi)生行動的過程和結果評價也是群體，如兒童保健覆蓋率、系統(tǒng)管理率、中重度營養(yǎng)不良率、嬰兒死亡率和5歲以下兒童死亡率、意外傷害發(fā)生率等都是以群體為評價對象，一些評價指標如嬰兒死亡率還需要在較大的社區(qū)實施。
　　公共衛(wèi)生堅持社會公平正義哲學導向（詳見本章第二節(jié)），不能因為社會階層的差異、家庭出生背景和種族與族裔不同等給公共衛(wèi)生的提供和籌資帶來阻力，也包括個體行為限制和賦稅等負擔分配的公平，健康公平體現在不同的社會群體中的疾病、失能以及不良健康狀況的分布差異明顯。慢性疾病的患病率、嬰兒死亡率、孕產婦死亡率、煙草和藥物濫用、精神衛(wèi)生服務、老年健康護理、環(huán)境污染、職業(yè)健康風險等地區(qū)、性別差異在任何一個國家都或多或少地存在，這是公共衛(wèi)生面臨的最大挑戰(zhàn)之一。
四、公共衛(wèi)生的關鍵主題
　　比格爾霍爾強調了現代公共衛(wèi)生理論與實踐的五個關鍵主題（key theme），包括：①政府應擔負起對整個衛(wèi)生系統(tǒng)的領導作用，忽視了這一點將無法實現全人群的健康改善，忽視這一點衛(wèi)生部門也只會繼續(xù)按生物醫(yī)學模式關注與衛(wèi)生保健有關的“近端”問題；②所有部門必須協(xié)作行動，忽視這一點只會惡化健康的不平等現象，而政府領導是協(xié)作行動、促進全人群健康的核心保障；③用多學科的方法理解和研究健康決定因素，用適當的方法回答適當的問題，為決策提供科學依據；④理解衛(wèi)生政策發(fā)展和實施過程中的政治本質，整合公共衛(wèi)生科學與政府領導及全民參與；⑤與服務的人群建立伙伴關系，使有效的衛(wèi)生政策能夠得到長期的社區(qū)和政治支持。比格爾霍爾認為，無論是公共衛(wèi)生實踐領域還是教育領域，上述五個核心主題還不能充分體現出來。
一、溫斯洛1920年對公共衛(wèi)生的定義
　　美國公共衛(wèi)生的領袖人物溫斯洛（Charles-Edward A. Winslow）早在1920年就將公共衛(wèi)生定義為：公共衛(wèi)生是通過有組織的社區(qū)努力來預防疾病、延長壽命、促進健康和效益的科學和藝術。這些有組織的社區(qū)努力包括改善環(huán)境衛(wèi)生，控制傳染源，教育每個人注意個人衛(wèi)生，組織醫(yī)護人員為疾病的早期診斷和預防性治療提供服務，建立社會機構來確保社區(qū)中的每個人都能達到適于維護健康的生活標準，使每個公民都能實現其與生俱有的健康和長壽權利。
　　這一定義綜合且具體地提出了公共衛(wèi)生的本質、范疇及目的，體現了公共衛(wèi)生的基本內涵。1952年，世界衛(wèi)生組織（WHO）采納了溫斯洛提出的公共衛(wèi)生定義，一直沿用至今。
二、美國醫(yī)學研究所（IOM）1988年定義
　　1988年，美國醫(yī)學研究所（Institute of Medicine，IOM）在其《公共衛(wèi)生的未來》的研究報告中提出，把公共衛(wèi)生的使命歸納為“通過保障人人健康的環(huán)境來滿足社會的利益”。
　　該定義強調各種影響健康的環(huán)境因素，明確公共衛(wèi)生與社會、經濟、政治和醫(yī)療服務不可分割的關系。該定義更加強調，確保人人健康是整個社會的利益所在。這就意味著改善他人的健康環(huán)境和健康狀況符合自己的切身利益。這種“人人為我健康，我為人人健康”的主張正是公共衛(wèi)生的核心價值。
　　IOM的定義所反映的另外一個公共衛(wèi)生核心價值是“保障”，即保障人人享有健康環(huán)境。這就意味著要持續(xù)不懈地促進和保護每個人在健康和身心全面發(fā)展方面的利益。這種價值觀迎合了一句非洲格言——養(yǎng)育一個孩子需要全村人的付出，而公共衛(wèi)生的作用就是能為人人提供服務的一個“村莊”。
　　IOM的報告還界定了公共衛(wèi)生的范圍，確定了公共衛(wèi)生的三個核心功能：評價（assessment）、政策制定（policy development）和保障（assurance）。從某種意義來說，公共衛(wèi)生的三大核心功能與醫(yī)學中的診斷和治療功能相類似。如果將人群或社區(qū)看成一個人，評價就類似于診斷，保障就類似于治療，政策制定則是介于評價和保障之間的一個中間步驟，類似于診斷之后治療計劃的制訂過程。
三、威克斯觀點
　　20世紀60年代，英國實業(yè)家查爾斯 杰弗里 威克斯（Charles Geoffrey Vickers） 在擔任英國醫(yī)學研究委員會（Medical Research Council）主席期間，從疾病和科學及社會價值觀之間互動關系的角度重新審視了公共衛(wèi)生。他認為，政治、經濟和社會發(fā)展史上里程碑意義的事件都是在某些狀況從“當然存在”轉變?yōu)椤安豢扇萑獭钡臅r候發(fā)生的。因此，公共衛(wèi)生的歷史同樣也是不斷地重新定義“不能接受的”記錄。
　　威克斯定義強調了科學和社會價值觀之間微妙、動態(tài)的關系。當健康問題從社會“可容忍狀態(tài)”轉變?yōu)椤安荒芙邮軤顟B(tài)”，社會就會采取集體行動，做出公共衛(wèi)生反應。這個定義有助于人們理解為什么2004年全球對已存在多年的禽流感亞洲流行做出不同尋常的公共衛(wèi)生反應，理解WHO對2009年甲型H1N1流感的高度警惕。這應該回溯到2003年的SARS危機，那場災難使全世界都看到了公共衛(wèi)生在社會和經濟發(fā)展中舉足輕重的地位，認識到預防重大傳染病“小題大做”的重要意義。社會價值觀的轉變已經使人們對重大傳染病的忽視成為一種社會不能接受的態(tài)度，H7N9禽流感、甲型H1N1流感、埃博拉病毒�。‥bola virus disease）、寨卡病毒（Zika virus）感染等嚴峻形勢及全球行動反映了社會價值觀的轉變。
四、公共衛(wèi)生、預防醫(yī)學及醫(yī)學
　　公共衛(wèi)生與預防醫(yī)學和醫(yī)學密切相關，公共衛(wèi)生借助于醫(yī)學和預防醫(yī)學理論與方法為促進人群健康服務，但公共衛(wèi)生又具有多學科的性質。
　　表1-1從從業(yè)人員、服務對象、工作重點三個方面總結了各公共衛(wèi)生、預防醫(yī)學和臨床醫(yī)學的區(qū)別。實際上，他們三者緊密聯系。預防醫(yī)學是一門專業(yè)學科，提供疾病預防控制理論、策略和方法并直接服務于公共衛(wèi)生，而不管是臨床醫(yī)學還是公共衛(wèi)生，都以促進個體健康和生命質量為宗旨，一部分公共衛(wèi)生醫(yī)生如果有很好的臨床醫(yī)學理論和技能，在人群疾病和健康問題的流行特征、暴露流行定性、疾病預防控制策略的制定等方面定會得心應手，并與臨床醫(yī)生一起工作。
表1-1 公共衛(wèi)生、預防醫(yī)學和臨床醫(yī)學的關系
圖1-1 公共衛(wèi)生、預防醫(yī)學和臨床醫(yī)學的關系圖
一、“新公共衛(wèi)生”更加強調政府的責任
　　1986年11月21日，WHO在加拿大首都渥太華召開了世界第一屆健康促進大會，發(fā)表了著名的《渥太華健康促進憲章》（Ottawa Charter for Health Promotion）。該憲章定義了“新公共衛(wèi)生”的概念，強調公共衛(wèi)生是在政府的領導下，在社會發(fā)展的水平上，保護民眾遠離疾病和促進健康的所有活動。同時，明確提出了健康的基本條件是和平、住房、教育、食品、收入、穩(wěn)定的生態(tài)環(huán)境、可持續(xù)的資源、社會的公正與平等。根據這一定義，公共衛(wèi)生的核心內容是強調政府在公共衛(wèi)生事業(yè)中的核心地位，同時更加重視社會科學對促進健康的作用。
　　針對SARS危機后社會各界對公共衛(wèi)生認識不清的局面，時任中國國務院副總理兼衛(wèi)生部部長吳儀在2003年中國衛(wèi)生工作會議上對公共衛(wèi)生作出了如下定義：公共衛(wèi)生就是組織社會共同努力，改善環(huán)境衛(wèi)生條件，預防控制傳染病和其他疾病流行，培養(yǎng)良好衛(wèi)生習慣和文明生活方式，提供醫(yī)療服務，達到預防疾病、促進人民身體健康的目的。根據這一定義，公共衛(wèi)生體系建設需要政府、社會、團體和民眾的廣泛參與，共同努力。其中，政府主要通過制定相關法律、法規(guī)和政策，促進公共衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展；對社會、民眾和醫(yī)療衛(wèi)生機構執(zhí)行公共衛(wèi)生法律法規(guī)，實施監(jiān)督檢查，維護公共衛(wèi)生秩序；組織社會各界和廣大民眾共同應對突發(fā)公共衛(wèi)生事件和傳染病流行；教育民眾養(yǎng)成良好衛(wèi)生習慣和健康文明的生活方式；培養(yǎng)高素質的公共衛(wèi)生管理和技術人才，為促進人民健康服務。中國政府公共衛(wèi)生定義的內涵與溫斯洛定義基本上是一致的，既從根本上解決了中國公共衛(wèi)生體系建設與國際接軌的問題，又在中國首次提出了政府對公共衛(wèi)生的有限責任概念，界定了政府在公共衛(wèi)生方面的五大責任。
二、公共衛(wèi)生是彌合疾病預防和醫(yī)療裂痕的重要實踐
　　當前，中國慢性非傳染�。╟hronic non-communicable diseases，NCD）（簡稱慢性�。┑牧餍袘B(tài)勢非常嚴峻。據國家衛(wèi)生和計劃生育委員會估計，眾多的慢性病及其危險因素在成人中檢出率達到10%以上，如糖尿病、高血壓、血脂異常等。顯然單純依賴于治療不能解決日益增加的新發(fā)病例，甚至越治越多，社會沉重的疾病