二、中國藥品領(lǐng)域存在的突出問題
　　在取得明顯成效的同時，受多方因素影響，我國藥品領(lǐng)域依然存在很多值得關(guān)注的問題。
　　國際上公認的藥品政策目標，核心包括四個方面：有藥可用、用得起藥、用放心藥、合理用藥。此外，好的藥品政策還應(yīng)有利于促進醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)健康發(fā)展。比照上述目標，我國藥品領(lǐng)域仍不同程度存在問題。
　　（一）從“有藥可用”角度看，總體較好，但依然有少量藥品存在供應(yīng)不足問題
　　我國已通過審批的藥品文號達16.8萬之多，實際在產(chǎn)的藥品品規(guī)4萬多種，總體能夠滿足群眾用藥需求。近年來部分藥品供應(yīng)不足，主要有兩種情況：一是部分低價藥利潤過低，廠家不愿生產(chǎn)，造成藥品斷供，在一些地區(qū)部分基本藥物供應(yīng)方面表現(xiàn)尤為突出；二是部分治療罕見病的“孤兒藥”，用量少但研發(fā)成本高，國內(nèi)廠家不愿或沒有能力研發(fā)，只能依賴高價進口藥。從本質(zhì)上看，上述兩種情況都不是絕對“無藥可用”，而是價格、激勵機制不合理等相關(guān)因素造成的相對“無藥可用”。
　�。ǘ�）從“用得起藥”角度看，不同人群和不同類型藥品存在差異，用不起藥的問題仍然存在
　　基本藥物及醫(yī)保甲類藥品，價格不高，且絕大部分費用由醫(yī)保支付，總體可以保證患者用得起。醫(yī)保乙類藥品，價格偏高，或單價不高但用量較大，患者自付比例較高，經(jīng)濟壓力較大，尤其是參加新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的患者。自費藥品特別是一些專利藥、原研藥，大多數(shù)價格很高，中低收入群體用不起的問題非常突出，公眾反映比較強烈。前段時間備受關(guān)注的格列衛(wèi)代購事件就是一個典型案例。
　�。ㄈ�）從“用放心藥”角度看，有進展，但仍然存在不少問題
　　專利藥、原研藥質(zhì)量總體較高，仿制藥質(zhì)量近年來整體也有所提高。目前存在的主要問題是，因缺乏嚴格統(tǒng)一標準，仿制藥質(zhì)量差別較大，有些仿制藥質(zhì)量不高、療效欠佳，少數(shù)質(zhì)量低劣。部分藥品沒有實質(zhì)療效、或無法證明療效甚至可能有潛在危害（如業(yè)內(nèi)反映的部分中藥注射劑），仍被大量使用。此外，假藥、過期藥在市場上還沒有完全杜絕。
　�。ㄋ模�從“合理用藥”角度看，問題仍非常突出
　　主要表現(xiàn)為藥品超劑量、超范圍使用，該用的用多了，不該用的亂用。近年來，通過專項整治等措施，“三素一湯”（抗生素、激素、維生素、靜脈輸液）、多種抗生素聯(lián)合使用等問題得到了一定程度遏制，但抗生素使用率、輸液率總體上仍大大高于國際平均水平。同時，中藥注射劑、輔助用藥濫用問題更加突出。藥品濫用，既是“用不起藥”的重要原因之一，也是“看病貴”的重要推手，同時還導(dǎo)致了嚴重的健康損害。
　　（五）從“促進醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)健康發(fā)展”角度看，醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)大而不強，創(chuàng)新能力嚴重不足
　　目前我國含中外合資和外方獨資在內(nèi)的藥品生產(chǎn)企業(yè)有5000多家，2014年包括原料藥、制劑、生物制品、中成藥、飲片在內(nèi)的藥品工業(yè)銷售收入為20596億元，而2013年全球排名前十的跨國制藥企業(yè)僅處方藥銷售收入就達到3284億美元，約合人民幣20000多億元。由于產(chǎn)業(yè)集中度過低，我國藥品生產(chǎn)低水平重復(fù)競爭問題突出，同一種藥品經(jīng)常有幾十家甚至上百家企業(yè)生產(chǎn)。此外內(nèi)資藥企創(chuàng)新能力整體較弱，目前研發(fā)投入占銷售收入的比重只有1.5%左右，而跨國企業(yè)這一比例普遍在15%-20%，甚至更高。內(nèi)資藥企所生產(chǎn)藥品的97%為仿制藥，大量所謂的“新藥”，只是改換規(guī)格、劑型或給藥途徑，原始創(chuàng)新能力嚴重不足。截至2014年，內(nèi)資藥企通過歐美質(zhì)量體系認證的只有50多家，僅占全部企業(yè)數(shù)量的1%左右，國際競爭力嚴重不足。
　　三、中國藥品領(lǐng)域問題的主要原因分析
　�。ㄒ唬�“醫(yī)”和“藥”的關(guān)系扭曲，醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)存在過強的通過藥品獲利的動力
　　藥品產(chǎn)業(yè)鏈中，決定藥品使用的是醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)而非患者，世界各國均是如此。但我國存在更為特殊的影響因素:兩臺“發(fā)動機”導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)多用藥、用貴藥。
　　第一臺“發(fā)動機”表現(xiàn)在醫(yī)療機構(gòu)層面，“企業(yè)化”運行模式及“藥品加成”政策，使得藥品成為醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)最重要的利潤來源，醫(yī)療機構(gòu)普遍有動力多用藥，且內(nèi)部分配普遍與處方量掛鉤。第二臺“發(fā)動機”表現(xiàn)在醫(yī)生層面，由于名義薪酬過低，加上藥企之間的過度競爭，藥品回扣成為部分醫(yī)務(wù)人員收入的重要來源。在實際工作中，相當(dāng)一部分醫(yī)生既是完成醫(yī)院任務(wù)指標的“分銷員”，又是通過回扣直接為廠家服務(wù)的“直銷員”。
　　由于上述兩臺“發(fā)動機”的存在，醫(yī)、藥雙方形成了很強的共同利益，都希望通過多用藥、用貴藥來獲得最大利潤。但另一方面，醫(yī)、藥雙方也存在利益分配矛盾�；�于用藥主導(dǎo)權(quán)，醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)在利益分成中處于強勢地位，通過加成、讓利、回扣等方式，獲得了藥品利潤中的很大部分（業(yè)內(nèi)普遍認為有40%甚至更高）。與此同時，盡管藥品企業(yè)通過各種手段給醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)“讓利”，但仍無法獲得穩(wěn)定的貨源承諾和用量保障，時常面臨回款周期長等問題的困擾。
　�。ǘ�）藥品生產(chǎn)企業(yè)之間過度競爭，導(dǎo)致諸多不良行為
　　企業(yè)間藥品銷售競爭，首先是“入場券”競爭，即在各省招標采購中中標，獲得銷售資格。在競標過程中，囚徒困境式的“價格戰(zhàn)”普遍存在。其次是“合同券”競爭。各省招標普遍都允許同一品種有多家企業(yè)中標，拿到“入場券”后企業(yè)仍需爭取醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的實際采購合同。最終進入醫(yī)院后，企業(yè)還需運用各種手段讓醫(yī)生多開藥，努力擴大銷量。
　　相對而言，獨家產(chǎn)品在定價、采購環(huán)節(jié)享有特殊政策，這也是生產(chǎn)企業(yè)努力獲得“新藥批文”或確定為“獨家產(chǎn)品”的重要動力。但進入醫(yī)院后，這類藥品仍需通過各種“促銷”手段擴大用量。
　　生產(chǎn)企業(yè)之間的競爭，主要是通過相互壓價及各種“公關(guān)”來“搶地盤”，甚至不惜以降低藥品質(zhì)量為代價。這種惡性競爭，不但影響產(chǎn)業(yè)發(fā)展，也腐蝕了醫(yī)療隊伍。
　�。ㄈ�）流通領(lǐng)域環(huán)節(jié)過多，擠占生產(chǎn)企業(yè)利潤，進一步推高藥品價格
　　我國藥品市場高度分散，總體上呈現(xiàn)“多對多”的供求模式。5000多家藥品生產(chǎn)企業(yè)，需要面對30多個省級采購區(qū)域，以及包括2.4萬家醫(yī)療機構(gòu)和數(shù)萬家藥店在內(nèi)的實際采購主體。由于大多數(shù)藥品生產(chǎn)企業(yè)規(guī)模都比較小，無法逐省投標，更沒有能力直接面對數(shù)萬家采購主體，只能依賴流通企業(yè)進行交易。
　　同時，由于市場供求高度分散，流通領(lǐng)域集中度也非常低。目前全國共有1.6萬家藥品流通企業(yè)，業(yè)態(tài)復(fù)雜。有的面向全國，有的面向大區(qū)或特定省份，還有的面向少數(shù)醫(yī)院，地方割據(jù)色彩濃厚、關(guān)系網(wǎng)錯綜復(fù)雜。很多時候，即使一些面向全國市場的大型企業(yè)，在某些地市級或者特定醫(yī)院，也需要依托當(dāng)?shù)仄髽I(yè)或網(wǎng)絡(luò)才能進入和占有市場。
　　流通企業(yè)的高度分散和復(fù)雜業(yè)態(tài)，造成交易環(huán)節(jié)多、鏈條長、秩序亂、成本高。藥品從生產(chǎn)廠家到醫(yī)院藥房之間，普遍是多層代理的銷售模式，特別是一些中小企業(yè)生產(chǎn)的藥品，只能采取底價包銷的方式，經(jīng)過不同流通企業(yè)多次倒手、層層加價。據(jù)調(diào)查，有些藥品從出廠到患者手中要倒十幾道手。過多的環(huán)節(jié)，造成流通秩序混亂，“掛靠”、“走票”、“過票”、“公關(guān)”等五花八門。有業(yè)內(nèi)人士反映，我國醫(yī)藥代表數(shù)量與醫(yī)生數(shù)量之比已經(jīng)到了相當(dāng)驚人的地步，發(fā)達國家醫(yī)藥代表與醫(yī)生的比例大致為1︰30-50，而我國則達到了1︰1-2左右。
　　在這一鏈條中，藥品生產(chǎn)企業(yè)同樣處于弱勢地位。生產(chǎn)企業(yè)要擴大市場份額，必須高度依賴流通企業(yè)，給流通企業(yè)留出足夠利潤空間用于各個環(huán)節(jié)“公關(guān)”。為了控制交易成本，盡管各省都規(guī)定應(yīng)由生產(chǎn)廠家來投標，但事實上很多生產(chǎn)企業(yè)無法逐省參與投標，而是由流通企業(yè)以生產(chǎn)企業(yè)名義參與投標、競標。
　　（四）相關(guān)領(lǐng)域管理水平有待提高，部分政策設(shè)計有待完善
　　一是藥品審批歷史遺留問題多，監(jiān)管能力弱，一些關(guān)鍵性技術(shù)手段缺失。在藥品審批方面，受歷史遺留問題影響，批文過多、過亂，目前尚未形成有效的退出機制。同時，受能力不足、社會輿論壓力大等因素影響，近年來藥品審批減速，企業(yè)反映總體審批周期過長。在監(jiān)管方面，目前主要是通過GMP認證等手段對企業(yè)基本生產(chǎn)能力進行事前監(jiān)管，但對原輔料質(zhì)量、生產(chǎn)過程、產(chǎn)品質(zhì)量、不良反應(yīng)等事中、事后監(jiān)管不足。相比發(fā)達市場經(jīng)濟國家，對藥品的生物等效性評價等能力薄弱，造成藥品質(zhì)量整體參差不齊。
　　二是藥品集中采購受多重壓力影響，政策實施效果出現(xiàn)偏差。在采購方面，目前招標主體是各省招標辦，但實際采購主體仍是醫(yī)療機構(gòu)，結(jié)果是招采分離，難以真正實現(xiàn)帶量采購、量價掛鉤。醫(yī)療機構(gòu)受利益驅(qū)動，仍然是過多注重“利潤空間”，而非“性價比”，高價藥更受歡迎。在價格與質(zhì)量的關(guān)系方面，盡管各地普遍采用經(jīng)濟技術(shù)標和商務(wù)標的“雙信封”制，但實際上由于質(zhì)量鑒別能力不足，經(jīng)濟技術(shù)標標準粗放，評標過程主要依靠專家經(jīng)驗，隨意性大，招標過程實際仍是“價格戰(zhàn)”。更值得關(guān)注的是，迫于看病貴特別是藥品貴的輿論壓力，一些地方仍然傾向于把藥品集中招標采購作為解決看病貴問題的關(guān)鍵手段，賦予集中采購很多不可能完成的功能，最終演變?yōu)橐浴敖祪r”為主要目標，“唯低價是取”十分普遍，造成了許多不良后果，藥品質(zhì)量難以保障，甚至出現(xiàn)部分低價藥、常用藥“斷供”等問題。雖然表面上壓低了藥品價格，但醫(yī)療機構(gòu)通過加大用量、更換品種等方式，公眾和醫(yī)保的藥費負擔(dān)事實上并沒有降低。同時，部分藥品通過獨家品種單獨定價政策及其他方式，仍可以高價中標。
　　此外，不同地區(qū)招標辦法、程序等差異巨大，企業(yè)競標負擔(dān)沉重，且各地在招標中都不同程度存在“地方保護”，影響了產(chǎn)業(yè)健康發(fā)展。
　　三是醫(yī)療保險目錄不夠完善，醫(yī)保監(jiān)管能力有待提高�？傮w上，我國醫(yī)保管理尚缺乏藥物經(jīng)濟學(xué)評價和精算平衡能力，醫(yī)保藥品遴選較為粗放，缺乏完善的動態(tài)調(diào)整和退出機制。由于監(jiān)管能力不足、技術(shù)手段落后、支付方式簡單，醫(yī)保對醫(yī)療機構(gòu)藥品濫用和通過藥品騙保等行為尚未形成有效制約，沒有形成引導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)使用高效低價藥品的機制。在實際操作中，醫(yī)保也沒有在藥品集中采購中發(fā)揮其作為主要支付方的應(yīng)有作用。
　　四是用藥管理尚未建立起長效機制。盡管近年來通過控制藥占比、抗生素專項治理、打擊商業(yè)賄賂等措施，在一定程度上規(guī)范了用藥，但在醫(yī)療服務(wù)體系逐利機制沒有根本改變的背景下，相當(dāng)一部分措施已被醫(yī)療機構(gòu)“破解”。如通過放大手術(shù)量、檢查量增加總收入來降低藥占比，通過增加輔助用藥彌補抗生素用量減少帶來的收入下降等。
　　五是基本藥物有關(guān)政策尚待完善。主要是基本藥物公共品屬性沒有充分體現(xiàn)，影響了基本藥物人人可及。盡管目前政策規(guī)定基本藥物全部實行零差率銷售并納入醫(yī)保報銷范圍，但受醫(yī)保起付線、封頂線等影響，使用基本藥物事實上仍需要不少個人自付。同時，很多流動人口使用基本藥物報銷難，特別是異地門診用藥基本無法報銷。另外，目錄遴選方式粗放，有把基藥等同于廉價、劣質(zhì)藥的傾向。
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